Injections intravitréennes : indications et protocole

Rétine — acte technique maîtrisé

Injections intravitréennes : indications et protocole

Les injections intravitréennes sont devenues, en une quinzaine d’années, le traitement de référence de la plupart des pathologies rétiniennes vasculaires et néovasculaires. Présentation des indications, des molécules utilisées au cabinet, du protocole en salle dédiée et des repères de sécurité.

Qu’est-ce qu’une injection intravitréenne ?

Une injection intravitréenne (IVT) consiste à administrer un médicament directement dans la cavité vitrée, l’espace situé entre le cristallin et la rétine. Elle se pratique par la pars plana, à 3,5 à 4 millimètres du limbe cornéen chez le patient phaque, ou 3 à 3,5 millimètres chez le patient pseudophaque, en conditions stériles et sous anesthésie topique par collyre.

L’intérêt de cette voie d’administration est double : délivrer une dose élevée et durable de médicament au contact direct de la rétine, tout en limitant l’exposition systémique. Elle a révolutionné la prise en charge de la DMLA exsudative, de l’œdème maculaire diabétique et des occlusions veineuses rétiniennes depuis l’introduction du premier anti-VEGF ophtalmique en 2006.

Principales indications

Les IVT sont proposées après bilan ophtalmologique complet associant examen du fond d’œil, tomographie en cohérence optique (OCT) et, selon les cas, OCT-angiographie ou angiographie à la fluorescéine. L’indication est validée sur des critères cliniques et d’imagerie.

1. DMLA exsudative (forme humide)

La forme exsudative de la dégénérescence maculaire liée à l’âge est caractérisée par le développement de néovaisseaux choroïdiens qui laissent passer du liquide et du sang sous la macula. Sans traitement, l’évolution peut conduire rapidement à une cicatrice fibreuse et une perte sévère de la vision centrale. Les anti-VEGF ont transformé le pronostic : la majorité des patients traités précocement maintiennent ou améliorent leur acuité visuelle à moyen et long terme. La précocité du traitement conditionne directement le résultat visuel.

2. Œdème maculaire diabétique (OMD)

L’œdème maculaire est la première cause de baisse visuelle chez le patient diabétique. Il correspond à une accumulation de liquide dans la macula secondaire à une rupture de la barrière hémato-rétinienne. Le traitement de référence repose sur les anti-VEGF en première intention, avec un équilibre glycémique et tensionnel optimisé en parallèle. En cas de réponse insuffisante ou de contre-indication aux anti-VEGF, les corticoïdes intravitréens (Ozurdex, Iluvien) constituent une alternative efficace, en particulier chez les patients pseudophaques. Cette prise en charge s’intègre dans le parcours global de la rétinopathie diabétique, suivie de près au cabinet de Paris 13.

3. Occlusion veineuse rétinienne (OVR)

Les occlusions veineuses rétiniennes — de la veine centrale (OVCR) ou d’une branche veineuse (OBVR) — provoquent un œdème maculaire et parfois une ischémie rétinienne. La prise en charge associe anti-VEGF en première intention pour réduire rapidement l’œdème, surveillance rapprochée de la perfusion capillaire en OCT-angiographie ou angiographie fluorescéinique, et dépistage systématique d’une néovascularisation du segment antérieur qui impose un traitement laser adapté. Les corticoïdes intravitréens peuvent compléter l’arsenal thérapeutique dans certaines formes résistantes.

4. Œdème maculaire post-chirurgical (syndrome d’Irvine-Gass)

Il s’agit d’un œdème maculaire cystoïde inflammatoire survenant dans les semaines à mois suivant une chirurgie du cristallin, le plus souvent une cataracte. Le traitement associe des anti-inflammatoires topiques (AINS et corticoïdes en collyre) en première ligne. En cas de persistance, un implant de dexaméthasone (Ozurdex) permet une résolution rapide et durable de l’œdème dans la grande majorité des cas.

5. Néovaisseaux choroïdiens du myope fort

Le myope fort (longueur axiale supérieure à 26,5 mm ou myopie supérieure à -6 dioptries) présente un risque accru de néovascularisation choroïdienne maculaire, souvent de petite taille mais à fort potentiel cicatriciel. Les anti-VEGF en mode « à la demande » (PRN) guidés par l’OCT et l’angiographie permettent de stabiliser la lésion. La surveillance est ensuite prolongée, le risque de récidive tardive étant non négligeable chez ces patients.

Les molécules utilisées au cabinet

Anti-VEGF

Les anti-VEGF bloquent le vascular endothelial growth factor, principal signal de formation et de perméabilité des néovaisseaux rétiniens et choroïdiens. Trois molécules sont utilisées au cabinet, selon le profil du patient, la pathologie et la réponse thérapeutique.

  • Aflibercept 8 mg (Eylea HD) — formulation haute dose de l’aflibercept, approuvée en Europe en 2024. Son profil pharmacocinétique permet, dans une part significative de cas, d’espacer les injections jusqu’à 12 à 16 semaines après la phase d’induction. L’étude PULSAR (Lanzetta et al., Lancet, 2024) a démontré la non-infériorité dans la DMLA ; l’étude PHOTON (Brown et al., Lancet, 2024) dans l’œdème maculaire diabétique.
  • Faricimab (Vabysmo) — anticorps bispécifique inhibant simultanément le VEGF-A et l’angiopoïétine-2. Les études TENAYA/LUCERNE (Heier et al., Lancet, 2022) dans la DMLA et YOSEMITE/RHINE (Wykoff et al., Lancet, 2022) dans l’OMD ont montré des intervalles d’injection étendus jusqu’à 16 semaines chez une part des patients, avec un résultat visuel comparable à l’aflibercept 2 mg toutes les 8 semaines.
  • Ranibizumab (Lucentis) — anti-VEGF-A pionnier de la prise en charge moderne des pathologies rétiniennes néovasculaires, toujours utilisé dans certaines indications selon le profil du patient et les recommandations actualisées.

Le bevacizumab (Avastin), utilisé hors AMM dans certains centres hospitaliers, n’est pas inclus dans mon protocole en cabinet libéral.

Corticoïdes intravitréens

Les corticoïdes intravitréens sont principalement utilisés dans l’œdème maculaire (diabétique, veineux ou post-chirurgical), en alternative ou en complément des anti-VEGF. Deux implants sont disponibles au cabinet :

  • Ozurdex (dexaméthasone 0,7 mg) — implant biodégradable à libération prolongée, actif durant 3 à 6 mois en moyenne. L’étude MEAD (Boyer et al., Ophthalmology, 2014) a démontré son efficacité dans l’œdème maculaire diabétique sur un suivi de 3 ans, avec environ 20 % des patients gagnant 15 lettres ETDRS. Indiqué également dans l’OVR, l’Irvine-Gass et certaines uvéites.
  • Iluvien (fluocinolone acétonide 0,19 mg) — implant non biodégradable libérant le principe actif pendant environ 36 mois. L’étude FAME (Campochiaro et al., Ophthalmology, 2012) a démontré un bénéfice visuel durable dans l’OMD chronique insuffisamment répondeur aux autres traitements. Réservé aux patients pseudophaques et sans antécédent d’élévation significative de la pression intraoculaire sous corticoïdes.

Les corticoïdes exposent à deux effets secondaires principaux : l’hypertonie oculaire cortico-induite (surveillée tous les mois) et, chez le patient phaque, une cataracte accélérée. Ce dernier point explique pourquoi l’Iluvien est réservé aux patients déjà opérés de cataracte.

Schéma thérapeutique : induction puis treat-and-extend

Le traitement anti-VEGF débute classiquement par une phase d’induction, consistant en trois injections mensuelles rapprochées, destinée à assécher rapidement la lésion active. Au-delà, la stratégie suivie est celle du treat-and-extend (T&E) : on ajuste l’intervalle entre deux injections selon l’activité observée sur l’OCT à chaque contrôle. En cas de rétine sèche, on espace progressivement ; en cas de récidive, on rapproche.

L’objectif est de maintenir une rétine sans liquide avec le minimum d’injections, pour préserver la vision et limiter la charge thérapeutique pour le patient et ses proches. Les molécules récentes (Eylea HD, Vabysmo) permettent, chez une part des patients, d’atteindre des intervalles allant jusqu’à 12 à 16 semaines.

Réalisation en salle dédiée

Je réalise les injections intravitréennes dans une salle dédiée à Cachan et à Paris 13, selon les recommandations de la Société Française d’Ophtalmologie et de la HAS. Le déroulé type :

  • Accueil en salle dédiée, installation en décubitus dorsal.
  • Instillation de collyre anesthésique (tétracaïne ou oxybuprocaïne).
  • Désinfection cutanéo-conjonctivale à la povidone iodée (Bétadine 5 %), temps de contact respecté.
  • Mise en place du champ stérile et du blépharostat.
  • Injection à l’aiguille 30 G, à travers la pars plana, à 3,5-4 mm du limbe cornéen chez le phaque, 3-3,5 mm chez le pseudophaque.
  • Vérification de la perception lumineuse immédiatement après l’injection.
  • Rinçage doux, pas de pansement occlusif, retour à domicile quelques minutes après.

L’acte lui-même dure quelques secondes ; l’ensemble de la séance, préparation et désinfection comprises, prend 10 à 15 minutes. La douleur est très modérée grâce à l’anesthésie topique ; la plupart des patients décrivent une pression courte, sans réelle douleur.

Tolérance et sécurité

Les IVT sont aujourd’hui parmi les actes les plus pratiqués en ophtalmologie, avec un profil de sécurité bien établi. Les effets indésirables se répartissent en trois catégories :

  • Fréquents et bénins — sensation de corps étranger pendant 24 à 48 heures, petites hémorragies sous-conjonctivales sans gravité, larmoiement transitoire. Pas de conduite recommandée dans les heures qui suivent si la vision est floue.
  • À surveiller — élévation transitoire de la pression intraoculaire (surtout après corticoïdes), myodésopsies (mouches volantes) pendant quelques jours, inflammation intraoculaire stérile rare.
  • Rares mais graves — endophtalmie (infection intraoculaire) dont le taux en conditions modernes est de l’ordre de 1 pour 3 000 à 5 000 injections, décollement de rétine, hémorragie intravitréenne significative, cataracte traumatique (exceptionnelle).

Signes d’alerte à connaître après une injection : douleur oculaire inhabituelle ou progressive, rougeur marquée, baisse visuelle brutale, photophobie intense. Leur apparition dans les jours qui suivent impose une consultation en urgence pour écarter une endophtalmie, dont le pronostic dépend directement de la précocité du diagnostic.

L’avis du Dr Tourabaly

« Les injections intravitréennes sont un acte banal pour le chirurgien, mais rarement pour le patient — qui aborde souvent la première injection avec beaucoup d’appréhension. Mon rôle est de replacer l’acte dans son contexte : une procédure codifiée, rapide, bien tolérée, dont la régularité est la vraie clé du résultat visuel. Disposer d’une salle dédiée dans les deux cabinets et d’un protocole strict d’asepsie permet de délivrer ces traitements dans les meilleures conditions, sans que le patient ait à se déplacer en clinique pour chaque injection. »

Parcours patient

  • Cabinet de Cachan (94) — consultations, OCT Cirrus 6000, injections intravitréennes en salle dédiée. Téléphone : 01 45 47 08 11.
  • Cabinet de Paris 13 — Diabet’ — consultations, OCT swept-source TowardPi YAlkaid avec OCT-angiographie ultra-large champ, injections intravitréennes en salle dédiée. Téléphone : 01 89 31 30 60.

Les rendez-vous de consultation peuvent être pris directement sur Doctolib. Pour les patients déjà suivis, les injections sont planifiées à l’avance selon le schéma treat-and-extend. Les premiers contrôles après initiation sont rapprochés (1 mois), puis espacés progressivement selon l’évolution.

Questions fréquentes

Le nombre d’injections dépend de la pathologie, de la molécule utilisée et de la réponse individuelle. À titre d’ordre de grandeur : 6 à 8 injections la première année pour une DMLA exsudative, souvent moins ensuite ; 5 à 7 injections par an en moyenne pour un œdème maculaire diabétique. Les molécules récentes (Eylea HD, Vabysmo) permettent chez une part des patients d’atteindre 3 à 4 injections par an après la première année, ce qui réduit significativement la charge thérapeutique.

La douleur est très modérée grâce à l’anesthésie topique. La plupart des patients décrivent une pression courte, une sensation brève, souvent moins intense qu’anticipée avant la première injection. Une sensation de corps étranger dans les 24 à 48 heures et un œil légèrement rougi sont possibles mais sans gravité. Une douleur importante, une baisse visuelle ou une rougeur marquée dans les jours qui suivent doivent en revanche conduire à une consultation en urgence.

Il est préférable de ne pas conduire immédiatement après une injection, car la vision peut rester floue pendant quelques heures en raison du résidu de povidone iodée et de l’anesthésie. Prévoir un accompagnant ou un trajet en transport pour la première injection est une bonne règle. Les injections suivantes sont souvent mieux anticipées en termes d’organisation personnelle.

Un changement (switch) peut être proposé en cas de réponse partielle, d’intervalle d’injection qui ne peut être étendu au-delà de quelques semaines, ou d’effets indésirables. Le passage d’un anti-VEGF à un autre — ou vers un corticoïde intravitréen dans certaines indications — permet parfois de débloquer une situation thérapeutique. Cette décision est prise en consultation sur des critères précis d’OCT et d’évolution clinique.

La régularité du traitement est essentielle : chaque semaine de retard peut laisser réapparaître l’activité néovasculaire et compromettre le gain visuel acquis. En cas d’empêchement, il est impératif de contacter le cabinet au plus vite pour reprogrammer dans les délais les plus courts. Un décalage de quelques jours est sans conséquence ; un report de plusieurs semaines peut nécessiter une reprise du schéma intensif.

Pour la majorité des indications actuelles (DMLA exsudative, OMD, OVR), les injections intravitréennes sont le traitement de référence validé par les études internationales et les recommandations. Le laser conserve une place dans certaines situations (OVR ischémique, certains OMD focaux, néovascularisation irienne). La thérapie photodynamique (PDT) reste indiquée dans des formes spécifiques comme la vasculopathie polypoïdale. L’alternative au traitement reste la surveillance sans traitement — option qui, dans la DMLA exsudative par exemple, conduit à une perte visuelle évolutive et est donc rarement retenue.

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Sources

  1. Heier JS, Khanani AM, Quezada Ruiz C, et al. Efficacy, durability, and safety of intravitreal faricimab up to every 16 weeks for neovascular age-related macular degeneration (TENAYA and LUCERNE): two randomised, double-masked, phase 3, non-inferiority trials. Lancet. 2022;399(10326):729-740. PMID : 35085502
  2. Lanzetta P, Korobelnik JF, Heier JS, et al. Intravitreal aflibercept 8 mg in neovascular age-related macular degeneration (PULSAR): 48-week results from a randomised, double-masked, non-inferiority, phase 3 trial. Lancet. 2024;403(10432):1141-1152. PMID : 38461841
  3. Wykoff CC, Abreu F, Adamis AP, et al. Efficacy, durability, and safety of intravitreal faricimab with extended dosing up to every 16 weeks in patients with diabetic macular oedema (YOSEMITE and RHINE): two randomised, double-masked, phase 3 trials. Lancet. 2022;399(10326):741-755. PMID : 35085503
  4. Brown DM, Boyer DS, Do DV, et al. Intravitreal aflibercept 8 mg in diabetic macular oedema (PHOTON): 48-week results from a randomised, double-masked, non-inferiority, phase 2/3 trial. Lancet. 2024;403(10432):1153-1163. PMID : 38461843
  5. Korobelnik JF, Holz FG, Roider J, et al. Intravitreal Aflibercept Injection for Macular Edema Resulting from Central Retinal Vein Occlusion: One-Year Results of the Phase 3 GALILEO Study. Ophthalmology. 2014;121(1):202-208. PMID : 24084497
  6. Boyer DS, Yoon YH, Belfort R Jr, et al. Three-year, randomized, sham-controlled trial of dexamethasone intravitreal implant in patients with diabetic macular edema (MEAD Study). Ophthalmology. 2014;121(10):1904-1914. PMID : 24907062
  7. Campochiaro PA, Brown DM, Pearson A, et al. Sustained delivery fluocinolone acetonide vitreous inserts provide benefit for at least 3 years in patients with diabetic macular edema (FAME Study). Ophthalmology. 2012;119(10):2125-2132. PMID : 22727177

Cet article a visée informative. Un avis ophtalmologique personnalisé reste indispensable pour toute décision thérapeutique.