Qu’est-ce que la sécheresse oculaire ?

La sécheresse oculaire, ou dry eye disease selon la terminologie internationale, est définie depuis 2017 par le rapport de référence TFOS DEWS II comme une maladie multifactorielle de la surface oculaire, caractérisée par une perte d’homéostasie du film lacrymal accompagnée de symptômes oculaires. Trois mécanismes interagissent : l’instabilité du film lacrymal, l’hyperosmolarité des larmes et l’inflammation de la surface oculaire, auxquels s’ajoutent des anomalies neurosensorielles.

Cliniquement, on distingue deux grandes formes souvent intriquées :

• Sécheresse aqueodéficiente — la production de larmes est insuffisante (glandes lacrymales moins actives, maladie auto-immune, iatrogénie médicamenteuse).
• Sécheresse évaporative — la couche lipidique du film lacrymal est altérée, la larme s’évapore trop vite. En cause le plus souvent : un dysfonctionnement des glandes de Meibomius (MGD) sur les bords palpébraux.

Dans la majorité des cas rencontrés en pratique, les deux mécanismes coexistent à des degrés variables. Cette distinction est importante car elle oriente le traitement.

Symptômes les plus fréquents

Les symptômes varient beaucoup d’un patient à l’autre. Les plus fréquemment rapportés en consultation :

• Sensation de sable, de grain ou de corps étranger dans les yeux
• Picotements, brûlures, démangeaisons
• Yeux rouges, paupières lourdes en fin de journée
• Vision fluctuante qui s’améliore après clignement répété
• Fatigue visuelle sur écran, difficulté à tenir une lecture prolongée
• Photophobie (gêne à la lumière), larmoiement paradoxal (l’œil réagit par une hypersécrétion réflexe)
• Intolérance au port de lentilles de contact

L’intensité des symptômes ne corrèle pas toujours avec la sévérité objective de la pathologie. Certains patients très gênés ont un examen peu parlant ; d’autres présentent une atteinte cornéenne importante avec peu de plaintes. Cette dissociation explique pourquoi un bilan objectif est indispensable.

Causes et facteurs de risque

La sécheresse oculaire est le résultat de plusieurs mécanismes qui se combinent. Les principaux facteurs contributifs identifiés :

• Âge — la production lacrymale et la qualité du film diminuent progressivement après 50 ans.
• Sexe féminin et ménopause — la baisse des œstrogènes affecte la surface oculaire et les glandes de Meibomius.
• Travail prolongé sur écran — la fréquence de clignement chute de 15-20 par minute à moins de 5, favorisant l’évaporation.
• Port de lentilles de contact — même bien tolérées, elles fragilisent la surface oculaire à long terme.
• Dysfonctionnement des glandes de Meibomius (MGD) et blépharite chronique — cause majeure de la forme évaporative.
• Chirurgie réfractive antérieure (LASIK, PKR) — responsable d’une sécheresse transitoire chez une majorité de patients dans les semaines suivant l’intervention ; d’où l’importance du bilan préopératoire.
• Maladies auto-immunes — syndrome de Gougerot-Sjögren en premier lieu, polyarthrite rhumatoïde, lupus.
• Traitements médicamenteux — antihistaminiques, antidépresseurs, bêtabloquants, diurétiques, traitements hormonaux.
• Environnement — air climatisé, chauffage, pollution, exposition au vent.

Le diagnostic au cabinet

Le diagnostic de la sécheresse oculaire repose sur la combinaison d’un interrogatoire structuré et d’examens objectifs. Les plaintes seules ne suffisent pas : le bilan permet de quantifier la pathologie, d’identifier la forme dominante (aqueodéficiente ou évaporative) et d’orienter le traitement.

Examen à la lampe à fente

Étude des paupières et des bords palpébraux à la recherche d’une blépharite ou d’un dysfonctionnement meibomien (obstruction des orifices glandulaires, sécrétions épaissies). Examen de la conjonctive et de la cornée, recherche d’une hyperémie, d’un chalazion, de signes inflammatoires.

Mesure du temps de rupture du film lacrymal (NIBUT) avec le topographe Sirius

Au cabinet de Cachan, j’utilise le topographe Sirius (CSO) pour mesurer le NIBUT (Non-Invasive Breakup Time) — le temps que met le film lacrymal à se rompre spontanément entre deux clignements. Contrairement au test au fluorescéine classique, cette mesure est non invasive (pas d’instillation de colorant qui perturberait le film) et reproductible.

Un NIBUT inférieur à 10 secondes est considéré comme anormal ; en dessous de 5 secondes, la sécheresse est sévère. Cette mesure est particulièrement précieuse dans deux situations :

• Bilan préopératoire de chirurgie réfractive — une sécheresse préexistante non détectée peut s’aggraver significativement après LASIK ou PKR et retarder la récupération visuelle. Dépister et traiter avant l’intervention change le pronostic.
• Suivi thérapeutique — comparer les NIBUT avant et après traitement donne une mesure objective de l’amélioration.

Test de Schirmer et colorations cornéennes

Le test de Schirmer mesure la production lacrymale en millimètres sur une bandelette placée dans le cul-de-sac conjonctival pendant 5 minutes. Un résultat inférieur à 5 mm signe une sécheresse aqueodéficiente marquée.

Les colorations à la fluorescéine et au vert de lissamine mettent en évidence les atteintes ponctuées de la cornée et de la conjonctive (kératite ponctuée superficielle), cotées selon l’échelle d’Oxford. Elles documentent la sévérité objective de l’atteinte.

La prise en charge au cabinet

Le traitement de la sécheresse oculaire suit une logique progressive, par paliers, selon la sévérité objective et la gêne ressentie. L’objectif est de rétablir une surface oculaire stable, de réduire l’inflammation chronique et d’améliorer le confort au quotidien. Le traitement est adapté individuellement après bilan complet.

Palier 1 — Mesures d’hygiène et substituts lacrymaux

La première étape associe des mesures simples mais efficaces :

• Larmes artificielles sans conservateur — à instiller plusieurs fois par jour selon la gêne, avec une composition adaptée (hyaluronate de sodium, trehalose, carbomer) choisie selon le profil de sécheresse.
• Hygiène palpébrale quotidienne — nettoyage doux des bords des paupières avec des lingettes spécifiques ou du gel dédié, compresses chaudes pour fluidifier les sécrétions meibomiennes en cas de blépharite.
• Règles environnementales — pauses écran régulières (règle du 20-20-20 : toutes les 20 minutes, regarder à 6 mètres pendant 20 secondes), humidification de l’air intérieur, protection contre le vent.
• Supplémentation en oméga-3 — certaines études suggèrent un effet favorable sur la stabilité lacrymale, bien que les données restent hétérogènes.

Palier 2 — Soins de paupières et traitement anti-inflammatoire

Lorsque les larmes artificielles ne suffisent pas, la prise en charge active s’articule autour de trois axes complémentaires : des soins de paupières quotidiens pour restaurer les glandes de Meibomius, une cure courte d’azithromycine topique en cas de blépharite postérieure, et, si l’inflammation persiste, une ciclosporine collyre à 0,1 %.

Soins de paupières quotidiens

Pour la forme évaporative liée au dysfonctionnement meibomien — la plus fréquente —, les soins locaux sont incontournables : compresses chaudes de 10 minutes une à deux fois par jour pour fluidifier les sécrétions meibomiennes, massages palpébraux doux du bord vers le centre après la compresse pour expulser les sécrétions obstruées, et nettoyage du bord palpébral matin et soir avec des lingettes dédiées ou un gel sans parfum ni alcool. La régularité fait le résultat : un soin négligé perd vite son bénéfice, un soin quotidien transforme en quelques semaines la qualité du film lacrymal.

Cure d’azithromycine 1,5 % collyre

En cas de blépharite postérieure ou de dysfonctionnement meibomien résistant aux soins locaux seuls, je prescris une cure courte d’azithromycine collyre 1,5 %, une goutte matin et soir pendant 3 jours. Cette molécule associe une action anti-inflammatoire locale et un effet antibactérien ciblé sur la flore palpébrale. La cure peut être répétée mensuellement en traitement de fond, selon l’évolution. L’étude de Foulks et al. (Cornea, 2010) a démontré l’amélioration clinique et la restauration des propriétés lipidiques meibomiennes après ce protocole court.

Ciclosporine collyre 0,1 %

Dans les formes inflammatoires persistantes, notamment en cas de kératite associée ou de syndrome de Gougerot-Sjögren, un traitement par ciclosporine collyre 0,1 % (une goutte le soir au coucher) agit sur l’inflammation chronique de la surface oculaire — mécanisme central dans la sécheresse persistante selon les recommandations du TFOS DEWS II Management and Therapy Report (Jones et al., Ocul Surf, 2017).

Points pratiques à connaître :

• Effet clinique progressif, généralement visible après 4 à 6 semaines — la régularité est essentielle.
• Possible picotement à l’instillation, en particulier les premières semaines, qui s’atténue avec le temps.
• L’instillation le soir au coucher limite la gêne en journée.

Palier 3 — Bouchons méatiques (obturation lacrymale)

Les bouchons méatiques (punctal plugs) sont de petits dispositifs en collagène ou en silicone que je pose dans les points lacrymaux inférieurs — parfois supérieurs — pour ralentir l’évacuation des larmes vers les voies lacrymales. Les larmes produites restent plus longtemps en contact avec la surface oculaire, ce qui améliore l’hydratation et le confort.

Cette technique est utile dans les formes aqueodéficientes confirmées (Schirmer bas, réponse partielle aux traitements médicaux). Elle se pratique en consultation, sans anesthésie, en quelques minutes. Les bouchons en collagène sont résorbables (test transitoire sur 3 à 6 mois) ; les bouchons en silicone sont permanents mais retirables à tout moment.

Cette étape n’est proposée qu’après échec ou réponse insuffisante aux paliers précédents, et sur un bilan objectif cohérent avec une atteinte aqueodéficiente.

Traitements complémentaires non pratiqués au cabinet

La lumière pulsée (IPL, Intense Pulsed Light) est un traitement émergent pour les formes évaporatives sévères liées au dysfonctionnement meibomien, agissant sur la charge inflammatoire locale et sur la sécrétion des glandes de Meibomius. Je ne pratique pas actuellement l’IPL au cabinet ; lorsque l’indication est retenue après bilan complet, une orientation vers un centre spécialisé peut être proposée, et le suivi est coordonné entre les deux structures.

Parcours patient

La prise en charge de la sécheresse oculaire est assurée dans mes deux cabinets, avec des équipements dédiés :

• Cabinet de Cachan (94) — topographe Sirius pour mesure du NIBUT, particulièrement indiqué pour les patients concernés par la chirurgie réfractive (bilan préopératoire systématique). Téléphone : 01 45 47 08 11.
• Cabinet de Paris 13 — Diabet’ — diagnostic et suivi de la sécheresse oculaire dans le cadre des consultations d’ophtalmologie générale et de rétine. Téléphone : 01 89 31 30 60.

Les rendez-vous peuvent être pris directement sur Doctolib. La première consultation comprend l’interrogatoire structuré, l’examen à la lampe à fente, les tests objectifs (Schirmer, colorations) et, au cabinet de Cachan, la mesure du NIBUT. Un plan thérapeutique est proposé à l’issue du bilan, avec un suivi à 4 à 6 semaines pour évaluer la réponse.

Questions fréquentes

Sources

1. Craig JP, Nichols KK, Akpek EK, et al. TFOS DEWS II Definition and Classification Report. Ocul Surf. 2017;15(3):276-283. PMID : 28736335
2. Jones L, Downie LE, Korb D, et al. TFOS DEWS II Management and Therapy Report. Ocul Surf. 2017;15(3):575-628. PMID : 28736343
3. Foulks GN, Borchman D, Yappert M, et al. Topical azithromycin therapy for meibomian gland dysfunction: clinical response and lipid alterations. Cornea. 2010;29(7):781-788. PMID : 20489573

Cet article a visée informative. Un avis ophtalmologique personnalisé reste indispensable pour toute décision thérapeutique.