Superfície ocular — patologia frequente

Olho seco : diagnóstico e abordagem terapêutica

O olho seco é uma das queixas mais frequentes em consulta. Por trás de sintomas banais (olhos que ardem, picam ou cansam ao usar ecrãs) esconde-se muitas vezes uma patologia crónica que merece uma avaliação estruturada, nomeadamente antes de qualquer cirurgia refrativa. Apresentação do diagnóstico e das opções terapêuticas utilizadas no consultório.

O que é o olho seco ?

O olho seco, ou dry eye disease segundo a terminologia internacional, é definido desde 2017 pelo relatório de referência TFOS DEWS II como uma doença multifatorial da superfície ocular, caracterizada por uma perda de homeostasia do filme lacrimal acompanhada de sintomas oculares. Três mecanismos interagem : a instabilidade do filme lacrimal, a hiperosmolaridade das lágrimas e a inflamação da superfície ocular, aos quais se somam anomalias neurossensoriais.

Clinicamente, distinguem-se duas grandes formas frequentemente associadas :

Olho seco aquodeficiente — a produção de lágrimas é insuficiente (glândulas lacrimais menos ativas, doença autoimune, iatrogenia medicamentosa).
Olho seco evaporativo — a camada lipídica do filme lacrimal está alterada e a lágrima evapora-se demasiado depressa. A causa mais frequente é uma disfunção das glândulas de Meibomius (DGM) nos bordos palpebrais.

Na maioria dos casos encontrados na prática, os dois mecanismos coexistem em graus variáveis. Esta distinção é importante porque orienta o tratamento.

Compreender em imagem

As lágrimas, o pestanejar e o olho seco

O filme lacrimal protege a superfície do olho a cada pestanejar ; quando se evapora ou falta, a superfície irrita-se : é o olho seco.

Sintomas mais frequentes

Os sintomas variam muito de um doente para outro. Os mais frequentemente relatados em consulta :

Sensação de areia, de grão ou de corpo estranho nos olhos
Picadas, ardor, comichão
Olhos vermelhos, pálpebras pesadas ao fim do dia
Visão flutuante que melhora após pestanejar repetido
Fadiga visual ao usar ecrãs, dificuldade em manter uma leitura prolongada
Fotofobia (incómodo com a luz), lacrimejo paradoxal (o olho reage com uma hipersecreção reflexa)
Intolerância ao uso de lentes de contacto

A intensidade dos sintomas nem sempre se correlaciona com a gravidade objetiva da patologia. Alguns doentes muito incomodados têm um exame pouco expressivo ; outros apresentam um atingimento corneano importante com poucas queixas. Esta dissociação explica por que motivo uma avaliação objetiva é indispensável.

Causas e fatores de risco

O olho seco é o resultado de vários mecanismos que se combinam. Os principais fatores contributivos identificados :

Idade — a produção lacrimal e a qualidade do filme diminuem progressivamente após os 50 anos.
Sexo feminino e menopausa — a descida dos estrogénios afeta a superfície ocular e as glândulas de Meibomius.
Trabalho prolongado com ecrãs — a frequência de pestanejar desce de 15-20 por minuto para menos de 5, favorecendo a evaporação.
Uso de lentes de contacto — mesmo bem toleradas, fragilizam a superfície ocular a longo prazo.
Disfunção das glândulas de Meibomius (DGM) e blefarite crónica — causa maior da forma evaporativa.
Cirurgia refrativa anterior (LASIK, PKR) — responsável por um olho seco transitório na maioria dos doentes nas semanas seguintes à intervenção ; daí a importância da avaliação pré-operatória.
Doenças autoimunes — síndrome de Gougerot-Sjögren em primeiro lugar, artrite reumatoide, lúpus.
Tratamentos medicamentosos — anti-histamínicos, antidepressivos, betabloqueadores, diuréticos, tratamentos hormonais.
Ambiente — ar condicionado, aquecimento, poluição, exposição ao vento.

O diagnóstico no consultório

O diagnóstico do olho seco assenta na combinação de uma anamnese estruturada e de exames objetivos. As queixas por si só não bastam : a avaliação permite quantificar a patologia, identificar a forma dominante (aquodeficiente ou evaporativa) e orientar o tratamento.

Exame na lâmpada de fenda

Estudo das pálpebras e dos bordos palpebrais em busca de uma blefarite ou de uma disfunção meibomiana (obstrução dos orifícios glandulares, secreções espessadas). Exame da conjuntiva e da córnea, pesquisa de uma hiperemia, de um calázio, de sinais inflamatórios.

Medição do tempo de rutura do filme lacrimal (NIBUT) com o topógrafo Sirius

No consultório de Cachan, utilizo o topógrafo Sirius (CSO) para medir o NIBUT (Non-Invasive Breakup Time) — o tempo que o filme lacrimal demora a romper-se espontaneamente entre dois pestanejares. Ao contrário do teste com fluoresceína clássico, esta medição é não invasiva (sem instilação de corante que perturbaria o filme) e reprodutível.

Um NIBUT inferior a 10 segundos é considerado anormal ; abaixo de 5 segundos, o olho seco é grave. Esta medição é particularmente valiosa em duas situações :

Avaliação pré-operatória de cirurgia refrativa — um olho seco preexistente não detetado pode agravar-se significativamente após LASIK ou PKR e atrasar a recuperação visual. Rastrear e tratar antes da intervenção altera o prognóstico.
Acompanhamento terapêutico — comparar os NIBUT antes e depois do tratamento dá uma medida objetiva da melhoria.

Teste de Schirmer e colorações corneanas

O teste de Schirmer mede a produção lacrimal em milímetros numa tira colocada no fundo de saco conjuntival durante 5 minutos. Um resultado inferior a 5 mm indica um olho seco aquodeficiente acentuado.

As colorações com fluoresceína e verde de lissamina evidenciam os atingimentos pontuados da córnea e da conjuntiva (ceratite pontuada superficial), classificados segundo a escala de Oxford. Documentam a gravidade objetiva do atingimento.

Ponto-chave — Avaliação pré-operatória refrativa

Qualquer candidato a uma cirurgia refrativa (LASIK, PKR, SMILE) beneficia de uma avaliação de olho seco sistemática no consultório de Cachan, com medição do NIBUT e teste de Schirmer. Um olho seco preexistente não diagnosticado é uma das principais causas de insatisfação pós-operatória. Quando identificado, pode ser tratado a montante para tornar a intervenção mais segura e melhorar a recuperação visual.

A abordagem terapêutica no consultório

O tratamento do olho seco segue uma lógica progressiva, por patamares, consoante a gravidade objetiva e o incómodo sentido. O objetivo é restabelecer uma superfície ocular estável, reduzir a inflamação crónica e melhorar o conforto no dia a dia. O tratamento é adaptado individualmente após avaliação completa.

Patamar 1 — Medidas de higiene e substitutos lacrimais

A primeira etapa associa medidas simples mas eficazes :

Lágrimas artificiais sem conservantes — a instilar várias vezes ao dia consoante o incómodo, com uma composição adaptada (hialuronato de sódio, trealose, carbómero) escolhida segundo o perfil de olho seco.
Higiene palpebral diária — limpeza suave dos bordos das pálpebras com toalhetes específicos ou gel dedicado, compressas quentes para fluidificar as secreções meibomianas em caso de blefarite.
Regras ambientais — pausas regulares dos ecrãs (regra do 20-20-20 : a cada 20 minutos, olhar para 6 metros durante 20 segundos), humidificação do ar interior, proteção contra o vento.
Suplementação em ómega-3 — alguns estudos sugerem um efeito favorável na estabilidade lacrimal, embora os dados continuem heterogéneos.

Patamar 2 — Cuidados das pálpebras e tratamento anti-inflamatório

Quando as lágrimas artificiais não bastam, a abordagem ativa articula-se em torno de três eixos complementares : cuidados das pálpebras diários para restaurar as glândulas de Meibomius, uma cura curta de azitromicina tópica em caso de blefarite posterior e, se a inflamação persistir, uma ciclosporina em colírio a 0,1 %.

Cuidados das pálpebras diários

Para a forma evaporativa ligada à disfunção meibomiana — a mais frequente —, os cuidados locais são incontornáveis : compressas quentes de 10 minutos uma a duas vezes ao dia para fluidificar as secreções meibomianas, massagens palpebrais suaves do bordo para o centro após a compressa para expelir as secreções obstruídas, e limpeza do bordo palpebral de manhã e à noite com toalhetes dedicados ou um gel sem perfume nem álcool. A regularidade faz o resultado : um cuidado negligenciado perde rapidamente o seu benefício, um cuidado diário transforma em poucas semanas a qualidade do filme lacrimal.

Cura de azitromicina 1,5 % colírio

Em caso de blefarite posterior ou de disfunção meibomiana resistente aos cuidados locais isolados, prescrevo uma cura curta de azitromicina colírio 1,5 %, uma gota de manhã e à noite durante 3 dias. Esta molécula associa uma ação anti-inflamatória local e um efeito antibacteriano dirigido à flora palpebral. A cura pode ser repetida mensalmente como tratamento de fundo, consoante a evolução. O estudo de Foulks et al. (Cornea, 2010) demonstrou a melhoria clínica e a restauração das propriedades lipídicas meibomianas após este protocolo curto.

Ciclosporina colírio 0,1 %

Nas formas inflamatórias persistentes, nomeadamente em caso de ceratite associada ou de síndrome de Gougerot-Sjögren, um tratamento com ciclosporina colírio 0,1 % (uma gota à noite ao deitar) atua sobre a inflamação crónica da superfície ocular — mecanismo central no olho seco persistente segundo as recomendações do TFOS DEWS II Management and Therapy Report (Jones et al., Ocul Surf, 2017).

Pontos práticos a conhecer :

Efeito clínico progressivo, geralmente visível após 4 a 6 semanas — a regularidade é essencial.
Possível picada na instilação, em particular nas primeiras semanas, que se atenua com o tempo.
A instilação à noite ao deitar limita o incómodo durante o dia.

Patamar 3 — Tampões pontuais (oclusão lacrimal)

Os tampões pontuais (punctal plugs) são pequenos dispositivos em colagénio ou em silicone que coloco nos pontos lacrimais inferiores — por vezes superiores — para abrandar a drenagem das lágrimas para as vias lacrimais. As lágrimas produzidas permanecem mais tempo em contacto com a superfície ocular, o que melhora a hidratação e o conforto.

Esta técnica é útil nas formas aquodeficientes confirmadas (Schirmer baixo, resposta parcial aos tratamentos médicos). Realiza-se em consulta, sem anestesia, em poucos minutos. Os tampões em colagénio são reabsorvíveis (teste transitório de 3 a 6 meses) ; os tampões em silicone são permanentes mas removíveis a qualquer momento.

Esta etapa só é proposta após insucesso ou resposta insuficiente aos patamares anteriores, e com base numa avaliação objetiva coerente com um atingimento aquodeficiente.

Tratamentos complementares não praticados no consultório

A luz pulsada (IPL, Intense Pulsed Light) é um tratamento emergente para as formas evaporativas graves ligadas à disfunção meibomiana, atuando sobre a carga inflamatória local e sobre a secreção das glândulas de Meibomius. Atualmente não pratico a IPL no consultório ; quando a indicação é considerada após avaliação completa, pode ser proposto o encaminhamento para um centro especializado, sendo o acompanhamento coordenado entre as duas estruturas.

A opinião do Dr. Tourabaly

« O olho seco é frequentemente banalizado tanto pelos doentes como pelos profissionais de saúde. No entanto, é uma patologia crónica que altera realmente a qualidade de vida e que, na sua forma evoluída, pode preparar o terreno para complicações corneanas. A avaliação objetiva — NIBUT no topógrafo Sirius, Schirmer, colorações — permite sair da incerteza dos sintomas e ajustar o tratamento. Insisto muito particularmente no rastreio pré-operatório antes da cirurgia refrativa : é um dos fatores mais subestimados na satisfação pós-operatória. »

Percurso do doente

A abordagem terapêutica do olho seco é assegurada nos meus dois consultórios, com equipamentos dedicados :

Consultório de Cachan (94) — topógrafo Sirius para medição do NIBUT, particularmente indicado para os doentes interessados na cirurgia refrativa (avaliação pré-operatória sistemática). Telefone : 01 45 47 08 11.
Consultório de Paris 13 — Diabet’ — diagnóstico e acompanhamento do olho seco no âmbito das consultas de oftalmologia geral e de retina. Telefone : 01 89 31 30 60.

As marcações podem ser feitas diretamente no Doctolib. A primeira consulta inclui a anamnese estruturada, o exame na lâmpada de fenda, os testes objetivos (Schirmer, colorações) e, no consultório de Cachan, a medição do NIBUT. Um plano terapêutico é proposto no final da avaliação, com um acompanhamento às 4 a 6 semanas para avaliar a resposta.

Perguntas frequentes

Para as formas ligeiras a moderadas, as lágrimas artificiais sem conservantes — associadas a boas medidas de higiene e a uma gestão dos fatores ambientais — melhoram nitidamente o conforto. Nas formas mais graves, apenas aliviam temporariamente e não tratam a inflamação de fundo, que necessita de um tratamento dedicado.

Um olho seco moderado, bem tratado a montante, não é uma contraindicação. O rastreio pré-operatório no topógrafo Sirius (medição do NIBUT) permite identificar os doentes em risco e otimizar a sua superfície ocular antes da intervenção. Em contrapartida, um olho seco grave não equilibrado orienta para a PKR, ou até para um adiamento da cirurgia, o tempo necessário para estabilizar a superfície.

Sim, uma picada ou uma sensação de ardor transitória na instilação é frequente nas primeiras semanas. Isso não traduz uma má tolerância e atenua-se geralmente com a continuação do tratamento. Os estudos de acompanhamento prolongado confirmam que a tolerância melhora com o tempo. A instilação à noite ao deitar limita o incómodo durante o dia.

Não. Os tampões em colagénio reabsorvem-se espontaneamente em poucos meses e servem frequentemente como teste de tolerância. Os tampões em silicone são concebidos para durar mas podem ser removidos a qualquer momento em consulta, sem dificuldade. A colocação faz-se em poucos minutos e é geralmente bem tolerada.

O olho seco é, na maioria das vezes, uma patologia crónica, cuja evolução está ligada à idade, a fatores hormonais, a doenças associadas ou à exposição aos ecrãs. O objetivo não é, portanto, tanto a cura definitiva, mas sim um controlo duradouro dos sinais e sintomas, com uma superfície ocular estável e um conforto diário recuperado. O tratamento é ajustado ao longo do tempo consoante a evolução.

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Fontes

Craig JP, Nichols KK, Akpek EK, et al. TFOS DEWS II Definition and Classification Report. Ocul Surf. 2017;15(3):276-283. PMID : 28736335
Jones L, Downie LE, Korb D, et al. TFOS DEWS II Management and Therapy Report. Ocul Surf. 2017;15(3):575-628. PMID : 28736343
Foulks GN, Borchman D, Yappert M, et al. Topical azithromycin therapy for meibomian gland dysfunction: clinical response and lipid alterations. Cornea. 2010;29(7):781-788. PMID : 20489573

Este artigo tem fins informativos. Uma opinião oftalmológica personalizada continua indispensável para qualquer decisão terapêutica.