Superficie ocular — patología frecuente
Ojo seco: diagnóstico y tratamiento
El ojo seco es una de las molestias más frecuentes en la consulta. Detrás de síntomas aparentemente banales (ojos que pican, escuecen o se fatigan frente a las pantallas) suele esconderse una patología crónica que merece un estudio estructurado, especialmente antes de cualquier cirugía refractiva. Presentación del diagnóstico y de las opciones terapéuticas utilizadas en la consulta.
¿Qué es el ojo seco?
El ojo seco, o dry eye disease según la terminología internacional, está definido desde 2017 por el informe de referencia TFOS DEWS II como una enfermedad multifactorial de la superficie ocular, caracterizada por una pérdida de la homeostasis de la película lagrimal acompañada de síntomas oculares. Interactúan tres mecanismos: la inestabilidad de la película lagrimal, la hiperosmolaridad de las lágrimas y la inflamación de la superficie ocular, a los que se añaden alteraciones neurosensoriales.
Clínicamente se distinguen dos grandes formas, a menudo entrelazadas:
- Ojo seco acuodeficiente — la producción de lágrimas es insuficiente (glándulas lagrimales menos activas, enfermedad autoinmune, iatrogenia farmacológica).
- Ojo seco evaporativo — la capa lipídica de la película lagrimal está alterada y la lágrima se evapora demasiado rápido. La causa más frecuente: una disfunción de las glándulas de Meibomio (DGM) en los bordes palpebrales.
En la mayoría de los casos que se encuentran en la práctica, ambos mecanismos coexisten en grados variables. Esta distinción es importante porque orienta el tratamiento.
Síntomas más frecuentes
Los síntomas varían mucho de un paciente a otro. Los que se refieren con más frecuencia en la consulta:
- Sensación de arenilla, de cuerpo extraño o de granos en los ojos
- Escozor, ardor, picor
- Ojos rojos, párpados pesados al final del día
- Visión fluctuante que mejora tras parpadear repetidamente
- Fatiga visual frente a la pantalla, dificultad para mantener una lectura prolongada
- Fotofobia (molestia ante la luz), lagrimeo paradójico (el ojo reacciona con una hipersecreción refleja)
- Intolerancia al uso de lentes de contacto
La intensidad de los síntomas no siempre se correlaciona con la gravedad objetiva de la patología. Algunos pacientes muy molestos presentan una exploración poco llamativa; otros tienen una afectación corneal importante con pocas quejas. Esta disociación explica por qué un estudio objetivo es indispensable.
Causas y factores de riesgo
El ojo seco es el resultado de varios mecanismos que se combinan. Los principales factores contribuyentes identificados:
- Edad — la producción lagrimal y la calidad de la película disminuyen progresivamente a partir de los 50 años.
- Sexo femenino y menopausia — la disminución de los estrógenos afecta a la superficie ocular y a las glándulas de Meibomio.
- Trabajo prolongado frente a la pantalla — la frecuencia de parpadeo baja de 15-20 por minuto a menos de 5, lo que favorece la evaporación.
- Uso de lentes de contacto — incluso bien toleradas, debilitan la superficie ocular a largo plazo.
- Disfunción de las glándulas de Meibomio (DGM) y blefaritis crónica — causa principal de la forma evaporativa.
- Cirugía refractiva previa (LASIK, PKR) — responsable de un ojo seco transitorio en la mayoría de los pacientes durante las semanas posteriores a la intervención; de ahí la importancia del estudio preoperatorio.
- Enfermedades autoinmunes — síndrome de Sjögren en primer lugar, artritis reumatoide, lupus.
- Tratamientos farmacológicos — antihistamínicos, antidepresivos, betabloqueantes, diuréticos, tratamientos hormonales.
- Entorno — aire acondicionado, calefacción, contaminación, exposición al viento.
El diagnóstico en la consulta
El diagnóstico del ojo seco se basa en la combinación de una anamnesis estructurada y de pruebas objetivas. Las molestias por sí solas no bastan: el estudio permite cuantificar la patología, identificar la forma dominante (acuodeficiente o evaporativa) y orientar el tratamiento.
Exploración con lámpara de hendidura
Estudio de los párpados y de los bordes palpebrales en busca de una blefaritis o de una disfunción meibomiana (obstrucción de los orificios glandulares, secreciones espesadas). Exploración de la conjuntiva y de la córnea, búsqueda de hiperemia, de un chalación o de signos inflamatorios.
Medición del tiempo de ruptura de la película lagrimal (NIBUT) con el topógrafo Sirius
En la consulta de Cachan utilizo el topógrafo Sirius (CSO) para medir el NIBUT (Non-Invasive Breakup Time) — el tiempo que tarda la película lagrimal en romperse de forma espontánea entre dos parpadeos. A diferencia de la prueba con fluoresceína clásica, esta medición es no invasiva (sin instilación de colorante que altere la película) y reproducible.
Un NIBUT inferior a 10 segundos se considera anormal; por debajo de 5 segundos, el ojo seco es grave. Esta medición resulta especialmente valiosa en dos situaciones:
- Estudio preoperatorio de cirugía refractiva — un ojo seco preexistente no detectado puede agravarse de forma significativa tras un LASIK o una PKR y retrasar la recuperación visual. Detectar y tratar antes de la intervención cambia el pronóstico.
- Seguimiento terapéutico — comparar el NIBUT antes y después del tratamiento ofrece una medida objetiva de la mejoría.
Prueba de Schirmer y tinciones corneales
La prueba de Schirmer mide la producción lagrimal en milímetros sobre una tira colocada en el fondo de saco conjuntival durante 5 minutos. Un resultado inferior a 5 mm indica un ojo seco acuodeficiente marcado.
Las tinciones con fluoresceína y con verde de lisamina ponen de manifiesto las lesiones punteadas de la córnea y de la conjuntiva (queratitis punteada superficial), graduadas según la escala de Oxford. Documentan la gravedad objetiva de la afectación.
Punto clave — Estudio preoperatorio refractivo
Todo candidato a una cirugía refractiva (LASIK, PKR, SMILE) se beneficia de un estudio sistemático de ojo seco en la consulta de Cachan, con medición del NIBUT y prueba de Schirmer. Un ojo seco preexistente no diagnosticado es una de las principales causas de insatisfacción posoperatoria. Cuando se identifica, puede tratarse de antemano para dar seguridad a la intervención y mejorar la recuperación visual.
El tratamiento en la consulta
El tratamiento del ojo seco sigue una lógica progresiva, por escalones, según la gravedad objetiva y la molestia percibida. El objetivo es restablecer una superficie ocular estable, reducir la inflamación crónica y mejorar el confort en el día a día. El tratamiento se adapta de forma individual tras un estudio completo.
Escalón 1 — Medidas de higiene y sustitutos lagrimales
La primera etapa combina medidas sencillas pero eficaces:
- Lágrimas artificiales sin conservantes — a instilar varias veces al día según la molestia, con una composición adaptada (hialuronato de sodio, trehalosa, carbómero) elegida según el perfil de ojo seco.
- Higiene palpebral diaria — limpieza suave de los bordes de los párpados con toallitas específicas o gel dedicado, compresas calientes para fluidificar las secreciones meibomianas en caso de blefaritis.
- Reglas ambientales — pausas regulares frente a la pantalla (regla del 20-20-20: cada 20 minutos, mirar a 6 metros durante 20 segundos), humidificación del aire interior, protección frente al viento.
- Suplementación con omega-3 — algunos estudios sugieren un efecto favorable sobre la estabilidad lagrimal, aunque los datos siguen siendo heterogéneos.
Escalón 2 — Cuidados de los párpados y tratamiento antiinflamatorio
Cuando las lágrimas artificiales no son suficientes, el tratamiento activo se articula en torno a tres ejes complementarios: unos cuidados diarios de los párpados para restaurar las glándulas de Meibomio, una cura corta de azitromicina tópica en caso de blefaritis posterior y, si la inflamación persiste, una ciclosporina en colirio al 0,1 %.
Cuidados diarios de los párpados
Para la forma evaporativa ligada a la disfunción meibomiana — la más frecuente —, los cuidados locales son imprescindibles: compresas calientes de 10 minutos una o dos veces al día para fluidificar las secreciones meibomianas, masajes palpebrales suaves del borde hacia el centro después de la compresa para expulsar las secreciones obstruidas, y limpieza del borde palpebral mañana y noche con toallitas dedicadas o un gel sin perfume ni alcohol. La constancia es lo que da el resultado: un cuidado descuidado pierde pronto su beneficio, mientras que un cuidado diario transforma en unas semanas la calidad de la película lagrimal.
Cura de azitromicina en colirio al 1,5 %
En caso de blefaritis posterior o de disfunción meibomiana resistente a los cuidados locales por sí solos, prescribo una cura corta de azitromicina en colirio al 1,5 %, una gota mañana y noche durante 3 días. Esta molécula combina una acción antiinflamatoria local y un efecto antibacteriano dirigido a la flora palpebral. La cura puede repetirse mensualmente como tratamiento de mantenimiento, según la evolución. El estudio de Foulks et al. (Cornea, 2010) demostró la mejoría clínica y la restauración de las propiedades lipídicas meibomianas tras este protocolo corto.
Ciclosporina en colirio al 0,1 %
En las formas inflamatorias persistentes, especialmente en caso de queratitis asociada o de síndrome de Sjögren, un tratamiento con ciclosporina en colirio al 0,1 % (una gota por la noche al acostarse) actúa sobre la inflamación crónica de la superficie ocular — mecanismo central en el ojo seco persistente según las recomendaciones del TFOS DEWS II Management and Therapy Report (Jones et al., Ocul Surf, 2017).
Puntos prácticos a conocer:
- Efecto clínico progresivo, generalmente visible al cabo de 4 a 6 semanas — la constancia es esencial.
- Posible escozor en la instilación, sobre todo las primeras semanas, que se atenúa con el tiempo.
- La instilación por la noche al acostarse reduce la molestia durante el día.
Escalón 3 — Tapones lagrimales (obturación lagrimal)
Los tapones lagrimales (punctal plugs) son pequeños dispositivos de colágeno o de silicona que coloco en los puntos lagrimales inferiores — a veces superiores — para frenar la evacuación de las lágrimas hacia las vías lagrimales. Las lágrimas producidas permanecen más tiempo en contacto con la superficie ocular, lo que mejora la hidratación y el confort.
Esta técnica es útil en las formas acuodeficientes confirmadas (Schirmer bajo, respuesta parcial a los tratamientos médicos). Se realiza en la consulta, sin anestesia, en unos minutos. Los tapones de colágeno son reabsorbibles (prueba transitoria de 3 a 6 meses); los tapones de silicona son permanentes pero retirables en cualquier momento.
Esta etapa solo se propone tras el fracaso o la respuesta insuficiente a los escalones anteriores, y con un estudio objetivo coherente con una afectación acuodeficiente.
Tratamientos complementarios no realizados en la consulta
La luz pulsada (IPL, Intense Pulsed Light) es un tratamiento emergente para las formas evaporativas graves ligadas a la disfunción meibomiana, que actúa sobre la carga inflamatoria local y sobre la secreción de las glándulas de Meibomio. Actualmente no realizo IPL en la consulta; cuando la indicación se establece tras un estudio completo, puede proponerse una derivación a un centro especializado, y el seguimiento se coordina entre ambas estructuras.
La opinión del Dr. Tourabaly
«El ojo seco suele ser banalizado tanto por los pacientes como por los profesionales sanitarios. Sin embargo, es una patología crónica que altera realmente la calidad de vida y que, en su forma avanzada, puede preparar el terreno para complicaciones corneales. El estudio objetivo — NIBUT con el topógrafo Sirius, Schirmer, tinciones — permite salir de la imprecisión de los síntomas y ajustar el tratamiento. Insisto muy especialmente en la detección preoperatoria antes de la cirugía refractiva: es uno de los factores más infravalorados en la satisfacción posoperatoria.»
Recorrido del paciente
El tratamiento del ojo seco se realiza en mis dos consultas, con equipos dedicados:
- Consulta de Cachan (94) — topógrafo Sirius para la medición del NIBUT, especialmente indicado para los pacientes interesados en la cirugía refractiva (estudio preoperatorio sistemático). Teléfono: 01 45 47 08 11.
- Consulta de Paris 13 — Diabet’ — diagnóstico y seguimiento del ojo seco en el marco de las consultas de oftalmología general y de retina. Teléfono: 01 89 31 30 60.
Las citas pueden solicitarse directamente en Doctolib. La primera consulta incluye la anamnesis estructurada, la exploración con lámpara de hendidura, las pruebas objetivas (Schirmer, tinciones) y, en la consulta de Cachan, la medición del NIBUT. Al término del estudio se propone un plan terapéutico, con un seguimiento a las 4 a 6 semanas para evaluar la respuesta.
Preguntas frecuentes
Pedir cita para un estudio de ojo seco
Fuentes
- Craig JP, Nichols KK, Akpek EK, et al. TFOS DEWS II Definition and Classification Report. Ocul Surf. 2017;15(3):276-283. PMID: 28736335
- Jones L, Downie LE, Korb D, et al. TFOS DEWS II Management and Therapy Report. Ocul Surf. 2017;15(3):575-628. PMID: 28736343
- Foulks GN, Borchman D, Yappert M, et al. Topical azithromycin therapy for meibomian gland dysfunction: clinical response and lipid alterations. Cornea. 2010;29(7):781-788. PMID: 20489573
Este artículo tiene una finalidad informativa. Una valoración oftalmológica personalizada sigue siendo indispensable para cualquier decisión terapéutica.