الحقن داخل الجسم الزجاجي: الدواعي والبروتوكول

ما هو الحقن داخل الجسم الزجاجي؟

يتمثل الحقن داخل الجسم الزجاجي (IVT) في إعطاء دواء مباشرة في التجويف الزجاجي، وهو الحيز الواقع بين العدسة والشبكية. ويُجرى عبر الجزء المسطح (pars plana)، على بُعد 3,5 إلى 4 ملليمترات من حافة القرنية لدى المريض ذي العدسة الطبيعية، أو 3 إلى 3,5 ملليمترات لدى المريض زارع العدسة، في ظروف معقمة وتحت تخدير موضعي بقطرات.

فائدة هذا الطريق في الإعطاء مزدوجة: إيصال جرعة عالية وطويلة الأمد من الدواء بتماس مباشر مع الشبكية، مع الحد من التعرض الجهازي. وقد أحدث ثورة في التكفل بالتنكس البقعي النضحي المرتبط بالعمر، والوذمة البقعية السكرية، وانسدادات الأوردة الشبكية منذ إدخال أول مضاد anti-VEGF عيني عام 2006.

الدواعي الرئيسية

يُقترح الحقن داخل الجسم الزجاجي بعد تقييم عيني كامل يجمع فحص قاع العين، والتصوير المقطعي بالتماسك البصري (OCT)، وحسب الحالة، تصوير الأوعية بالـ OCT أو تصوير الأوعية بالفلوريسئين. وتُثبَّت الدواعي على معايير سريرية وتصويرية.

1. التنكس البقعي النضحي المرتبط بالعمر (الشكل الرطب)

يتميز الشكل النضحي من التنكس البقعي المرتبط بالعمر بنمو أوعية مشيمية حديثة تسمح بمرور السائل والدم تحت البقعة الصفراء. ومن دون علاج، يمكن أن يؤدي التطور بسرعة إلى ندبة ليفية وفقدان شديد للرؤية المركزية. وقد غيّرت مضادات anti-VEGF المآل: فغالبية المرضى المعالَجين باكرًا يحافظون على حدّة البصر أو يحسّنونها على المديين المتوسط والطويل. وتُحدِّد باكورية العلاج النتيجة البصرية مباشرة.

2. الوذمة البقعية السكرية (OMD)

الوذمة البقعية هي السبب الأول لتراجع البصر لدى المريض السكري. وتقابل تراكم السائل في البقعة الصفراء ثانويًا لانكسار الحاجز الدموي الشبكي. ويعتمد العلاج المرجعي على مضادات anti-VEGF في الخط الأول، مع توازن سكري وضغطي محسَّن بالموازاة. وفي حال الاستجابة غير الكافية أو مضادات الاستطباب لمضادات anti-VEGF، تشكل الكورتيكويدات داخل الجسم الزجاجي (Ozurdex, Iluvien) بديلًا فعالًا، لا سيما لدى المرضى زارعي العدسة. ويندرج هذا التكفل ضمن المسار الشامل لـ اعتلال الشبكية السكري، المتابَع عن قرب في عيادة Paris 13.

3. انسداد الأوردة الشبكية (OVR)

تُحدث انسدادات الأوردة الشبكية — للوريد المركزي (OVCR) أو لفرع وريدي (OBVR) — وذمة بقعية وأحيانًا نقص تروية شبكية. ويجمع التكفل بين مضادات anti-VEGF في الخط الأول لتقليل الوذمة بسرعة، ومراقبة قريبة للتروية الشعرية بتصوير الأوعية بالـ OCT أو تصوير الأوعية بالفلوريسئين، والكشف المنهجي عن تكوُّن أوعية حديثة في القطاع الأمامي مما يفرض علاجًا بالليزر مناسبًا. ويمكن للكورتيكويدات داخل الجسم الزجاجي أن تكمل الترسانة العلاجية في بعض الأشكال المقاومة.

4. الوذمة البقعية بعد الجراحة (متلازمة Irvine-Gass)

يتعلق الأمر بوذمة بقعية كيسية التهابية تظهر في الأسابيع إلى الأشهر التالية لجراحة العدسة، غالبًا الساد. ويجمع العلاج بين مضادات الالتهاب الموضعية (مضادات الالتهاب غير الستيرويدية والكورتيكويدات بقطرات) في الخط الأول. وفي حال الاستمرار، تتيح زريعة ديكساميثازون (Ozurdex) ارتشافًا سريعًا ودائمًا للوذمة في الغالبية العظمى من الحالات.

5. الأوعية المشيمية الحديثة لدى شديد قصر النظر

يُظهر شديد قصر النظر (طول محوري أكبر من 26,5 mm أو قصر نظر أكبر من -6 ديوبتر) خطرًا متزايدًا لتكوُّن أوعية مشيمية بقعية حديثة، غالبًا صغيرة الحجم لكن ذات قدرة ندبية عالية. وتتيح مضادات anti-VEGF بنمط « عند الطلب » (PRN) الموجَّهة بالـ OCT وتصوير الأوعية تثبيت الآفة. ثم تُمدَّد المراقبة، إذ إن خطر النكس المتأخر ليس مهملًا لدى هؤلاء المرضى.

الجزيئات المستخدمة في العيادة

مضادات anti-VEGF

تحجب مضادات anti-VEGF عامل vascular endothelial growth factor، وهو الإشارة الرئيسية لتكوُّن ونفاذية الأوعية الحديثة الشبكية والمشيمية. تُستخدم ثلاث جزيئات في العيادة، حسب نمط المريض والمرض والاستجابة العلاجية.

• Aflibercept 8 mg (Eylea HD) — تركيبة عالية الجرعة من الأفليبرسبت، مُرخَّصة في أوروبا عام 2024. يتيح ملمحها الدوائي الحركي، في جزء معتبر من الحالات، تباعد الحقن حتى 12 إلى 16 أسبوعًا بعد طور التحريض. وأثبتت دراسة PULSAR (Lanzetta et al., Lancet, 2024) عدم الدونية في التنكس البقعي المرتبط بالعمر؛ ودراسة PHOTON (Brown et al., Lancet, 2024) في الوذمة البقعية السكرية.
• Faricimab (Vabysmo) — جسم مضاد ثنائي النوعية يثبط في آن واحد الـ VEGF-A والأنجيوبويتين-2. أظهرت دراستا TENAYA/LUCERNE (Heier et al., Lancet, 2022) في التنكس البقعي المرتبط بالعمر وYOSEMITE/RHINE (Wykoff et al., Lancet, 2022) في الوذمة البقعية السكرية فترات حقن ممتدة حتى 16 أسبوعًا لدى جزء من المرضى، مع نتيجة بصرية مماثلة للأفليبرسبت 2 mg كل 8 أسابيع.
• Ranibizumab (Lucentis) — مضاد VEGF-A رائد في التكفل الحديث بأمراض الشبكية الوعائية الحديثة، ما زال يُستخدم في بعض الدواعي حسب نمط المريض والتوصيات المحدَّثة.

أما bevacizumab (Avastin)، المستخدم خارج الترخيص في بعض المراكز الاستشفائية، فهو غير مُدرَج في بروتوكولي في العيادة الحرة.

الكورتيكويدات داخل الجسم الزجاجي

تُستخدم الكورتيكويدات داخل الجسم الزجاجي أساسًا في الوذمة البقعية (السكرية أو الوريدية أو ما بعد الجراحة)، كبديل أو كمكمل لمضادات anti-VEGF. وتتوفر زريعتان في العيادة:

• Ozurdex (ديكساميثازون 0,7 mg) — زريعة قابلة للتحلل الحيوي بإطلاق ممتد، فعالة لمدة 3 إلى 6 أشهر في المتوسط. أثبتت دراسة MEAD (Boyer et al., Ophthalmology, 2014) فعاليتها في الوذمة البقعية السكرية على متابعة 3 سنوات، مع نحو 20 % من المرضى الذين يكسبون 15 حرفًا ETDRS. كما تُستطب في انسداد الأوردة الشبكية ومتلازمة Irvine-Gass وبعض التهابات العنبية.
• Iluvien (فلوسينولون أسيتونيد 0,19 mg) — زريعة غير قابلة للتحلل الحيوي تطلق المادة الفعالة لمدة نحو 36 شهرًا. أثبتت دراسة FAME (Campochiaro et al., Ophthalmology, 2012) فائدة بصرية دائمة في الوذمة البقعية السكرية المزمنة غير المستجيبة بما يكفي للعلاجات الأخرى. مخصصة للمرضى زارعي العدسة وبلا سابقة ارتفاع معتبر في ضغط العين تحت الكورتيكويدات.

تُعرِّض الكورتيكويدات لأثرين جانبيين رئيسيين: ارتفاع توتر العين المُحدَث بالكورتيكويد (يُراقَب كل شهر) و، لدى المريض ذي العدسة الطبيعية، ساد مُسرَّع. وتفسر هذه النقطة الأخيرة لماذا يُخصَّص Iluvien للمرضى الذين أُجريت لهم جراحة الساد بالفعل.

المخطط العلاجي: التحريض ثم treat-and-extend

يبدأ العلاج بمضادات anti-VEGF كلاسيكيًا بـ طور تحريض، يتمثل في ثلاث حقنات شهرية متقاربة، الهدف منها تجفيف الآفة النشطة بسرعة. وبعد ذلك، تكون الاستراتيجية المتبعة هي treat-and-extend (T&E): يُعدَّل الفاصل بين حقنتين حسب النشاط المرصود على الـ OCT في كل مراقبة. ففي حال جفاف الشبكية، يُباعَد تدريجيًا؛ وفي حال النكس، يُقرَّب.

الهدف هو الحفاظ على شبكية بلا سائل بأقل عدد من الحقنات، للحفاظ على الرؤية والحد من العبء العلاجي على المريض وأقاربه. وتتيح الجزيئات الحديثة (Eylea HD, Vabysmo)، لدى جزء من المرضى، بلوغ فترات تصل إلى 12 إلى 16 أسبوعًا.

الإجراء في غرفة مخصصة

أُجري الحقن داخل الجسم الزجاجي في غرفة مخصصة في Cachan وفي Paris 13، وفق توصيات الجمعية الفرنسية لطب العيون والـ HAS. وإليكم السير النموذجي:

• الاستقبال في غرفة مخصصة، والاستلقاء على الظهر.
• تقطير قطرة مخدِّرة (تيتراكائين أو أوكسيبوبروكائين).
• تطهير الجلد والملتحمة بالبوفيدون اليودي (Bétadine 5 %)، مع احترام مدة التماس.
• وضع الحقل المعقم وموسِّع الجفنين.
• الحقن بإبرة 30 G، عبر الجزء المسطح، على بُعد 3,5-4 mm من حافة القرنية لدى ذي العدسة الطبيعية، و3-3,5 mm لدى زارع العدسة.
• التحقق من إدراك الضوء فور الحقن.
• غسل لطيف، بلا ضماد ساد، والعودة إلى المنزل بعد دقائق قليلة.

يستغرق الإجراء نفسه بضع ثوانٍ؛ أما الجلسة بكاملها، بما فيها التحضير والتطهير، فتستغرق 10 إلى 15 دقيقة. والألم خفيف جدًا بفضل التخدير الموضعي؛ ويصف معظم المرضى ضغطًا قصيرًا، بلا ألم حقيقي.

التحمل والسلامة

يُعد الحقن داخل الجسم الزجاجي اليوم من أكثر الإجراءات إجراءً في طب العيون، مع ملمح سلامة راسخ. وتتوزع الآثار غير المرغوبة في ثلاث فئات:

• شائعة وحميدة — إحساس بجسم غريب لمدة 24 إلى 48 ساعة، نزيفات صغيرة تحت الملتحمة بلا خطورة، دماع عابر. لا يُنصح بالقيادة في الساعات التالية إذا كانت الرؤية ضبابية.
• تستوجب المراقبة — ارتفاع عابر في ضغط العين (خصوصًا بعد الكورتيكويدات)، عوائم زجاجية (ذباب طائر) لبضعة أيام، التهاب داخل العين عقيم نادر.
• نادرة لكن خطيرة — التهاب باطن المقلة (عدوى داخل العين) ومعدله في الظروف الحديثة في حدود 1 لكل 3 000 إلى 5 000 حقنة، انفصال الشبكية، نزيف داخل الجسم الزجاجي معتبر، ساد رضّي (استثنائي).

علامات إنذار يجب معرفتها بعد الحقن: ألم عيني غير معتاد أو متفاقم، احمرار واضح، تراجع بصري مفاجئ، رهاب ضوء شديد. يفرض ظهورها في الأيام التالية استشارة عاجلة لاستبعاد التهاب باطن المقلة، الذي يعتمد مآله مباشرة على باكورية التشخيص.

مسار المريض

• عيادة Cachan (94) — استشارات، OCT Cirrus 6000، حقن داخل الجسم الزجاجي في غرفة مخصصة. الهاتف: 01 45 47 08 11.
• عيادة Paris 13 — Diabet’ — استشارات، OCT swept-source TowardPi YAlkaid مع تصوير الأوعية بالـ OCT فائق الاتساع، حقن داخل الجسم الزجاجي في غرفة مخصصة. الهاتف: 01 89 31 30 60.

يمكن أخذ مواعيد الاستشارة مباشرة على Doctolib. وبالنسبة للمرضى المتابَعين بالفعل، تُبرمَج الحقنات مسبقًا وفق مخطط treat-and-extend. والمراقبات الأولى بعد البدء متقاربة (شهر واحد)، ثم تُباعَد تدريجيًا حسب التطور.

أسئلة شائعة

المصادر

1. Heier JS, Khanani AM, Quezada Ruiz C, et al. Efficacy, durability, and safety of intravitreal faricimab up to every 16 weeks for neovascular age-related macular degeneration (TENAYA and LUCERNE): two randomised, double-masked, phase 3, non-inferiority trials. Lancet. 2022;399(10326):729-740. PMID : 35085502
2. Lanzetta P, Korobelnik JF, Heier JS, et al. Intravitreal aflibercept 8 mg in neovascular age-related macular degeneration (PULSAR): 48-week results from a randomised, double-masked, non-inferiority, phase 3 trial. Lancet. 2024;403(10432):1141-1152. PMID : 38461841
3. Wykoff CC, Abreu F, Adamis AP, et al. Efficacy, durability, and safety of intravitreal faricimab with extended dosing up to every 16 weeks in patients with diabetic macular oedema (YOSEMITE and RHINE): two randomised, double-masked, phase 3 trials. Lancet. 2022;399(10326):741-755. PMID : 35085503
4. Brown DM, Boyer DS, Do DV, et al. Intravitreal aflibercept 8 mg in diabetic macular oedema (PHOTON): 48-week results from a randomised, double-masked, non-inferiority, phase 2/3 trial. Lancet. 2024;403(10432):1153-1163. PMID : 38461843
5. Korobelnik JF, Holz FG, Roider J, et al. Intravitreal Aflibercept Injection for Macular Edema Resulting from Central Retinal Vein Occlusion: One-Year Results of the Phase 3 GALILEO Study. Ophthalmology. 2014;121(1):202-208. PMID : 24084497
6. Boyer DS, Yoon YH, Belfort R Jr, et al. Three-year, randomized, sham-controlled trial of dexamethasone intravitreal implant in patients with diabetic macular edema (MEAD Study). Ophthalmology. 2014;121(10):1904-1914. PMID : 24907062
7. Campochiaro PA, Brown DM, Pearson A, et al. Sustained delivery fluocinolone acetonide vitreous inserts provide benefit for at least 3 years in patients with diabetic macular edema (FAME Study). Ophthalmology. 2012;119(10):2125-2132. PMID : 22727177

هذه المقالة ذات هدف إعلامي. ويبقى الرأي العيني المخصَّص لا غنى عنه لأي قرار علاجي.