Retina — un procedimiento técnico dominado

Comprender en imagen

Inyección intravítrea (anti-VEGF): cómo actúa

La inyección se realiza en el consultorio, bajo anestesia local con colirio, con una aguja muy fina que atraviesa la pars plana. El medicamento se difunde por el vítreo hasta la mácula, donde hace regresar los vasos anormales y reabsorber el edema.

Inyecciones intravítreas: indicaciones y protocolo

En unos quince años, las inyecciones intravítreas se han convertido en el tratamiento de referencia de la mayoría de las patologías retinianas vasculares y neovasculares. Presentación de las indicaciones, de las moléculas utilizadas en el consultorio, del protocolo en sala dedicada y de los criterios de seguridad.

¿Qué es una inyección intravítrea?

Una inyección intravítrea (IVT) consiste en administrar un medicamento directamente en la cavidad vítrea, el espacio situado entre el cristalino y la retina. Se practica por la pars plana, a 3,5 a 4 milímetros del limbo corneal en el paciente fáquico, o a 3 a 3,5 milímetros en el paciente pseudofáquico, en condiciones estériles y bajo anestesia tópica con colirio.

El interés de esta vía de administración es doble: aportar una dosis elevada y duradera de medicamento en contacto directo con la retina, limitando a la vez la exposición sistémica. Ha revolucionado el manejo de la DMAE exudativa, del edema macular diabético y de las oclusiones venosas retinianas desde la introducción del primer anti-VEGF oftálmico en 2006.

La inyección intravítrea, paso a paso

Un gesto rápido, realizado en sala dedicada bajo anestesia local con colirio.

mácula 3,5 – 4 mm (pars plana)
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    Preparación y antisepsia

    El ojo y su contorno se desinfectan, un pequeño separador mantiene los párpados, y una gota anestésica asegura la comodidad durante el procedimiento.

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    Localización del punto de entrada

    El punto de entrada se mide a 3,5–4 mm por detrás del borde de la córnea (la « pars plana »): una zona segura, alejada del cristalino y de la retina.

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    Inyección en el vítreo

    ⏱ unos segundos

    Una aguja muy fina atraviesa la pared y deposita el medicamento en el gel que llena el ojo (el vítreo).

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    Difusión del medicamento

    El producto se difunde por el vítreo y actúa en contacto con la retina — por ejemplo para secar los vasos anormales (DMAE húmeda, edema retiniano).

Principales indicaciones

Las IVT se proponen tras un balance oftalmológico completo que asocia el examen del fondo de ojo, la tomografía de coherencia óptica (OCT) y, según los casos, OCT-angiografía o angiografía con fluoresceína. La indicación se valida con criterios clínicos y de imagen.

1. DMAE exudativa (forma húmeda)

La forma exudativa de la degeneración macular asociada a la edad se caracteriza por el desarrollo de neovasos coroideos que dejan pasar líquido y sangre bajo la mácula. Sin tratamiento, la evolución puede conducir rápidamente a una cicatriz fibrosa y a una pérdida grave de la visión central. Los anti-VEGF han transformado el pronóstico: la mayoría de los pacientes tratados de forma precoz mantienen o mejoran su agudeza visual a medio y largo plazo. La precocidad del tratamiento condiciona directamente el resultado visual.

2. Edema macular diabético (EMD)

El edema macular es la primera causa de descenso visual en el paciente diabético. Corresponde a una acumulación de líquido en la mácula secundaria a una ruptura de la barrera hemato-retiniana. El tratamiento de referencia se basa en los anti-VEGF en primera línea, con un equilibrio glucémico y tensional optimizado en paralelo.

En caso de respuesta insuficiente o de contraindicación a los anti-VEGF, los corticoides intravítreos (Ozurdex, Iluvien) constituyen una alternativa eficaz, en particular en los pacientes pseudofáquicos. Este manejo se integra en el recorrido global de la retinopatía diabética, seguida de cerca en el consultorio de Paris 13.

3. Oclusión venosa retiniana (OVR)

Las oclusiones venosas retinianas — de la vena central (OVCR) o de una rama venosa (ORVR) — provocan un edema macular y a veces una isquemia retiniana. El manejo asocia anti-VEGF en primera línea para reducir rápidamente el edema, vigilancia estrecha de la perfusión capilar mediante OCT-angiografía o angiografía con fluoresceína, y cribado sistemático de una neovascularización del segmento anterior que obliga a un tratamiento láser adaptado. Los corticoides intravítreos pueden completar el arsenal terapéutico en ciertas formas resistentes.

4. Edema macular posquirúrgico (síndrome de Irvine-Gass)

Se trata de un edema macular cistoide inflamatorio que aparece en las semanas o meses posteriores a una cirugía del cristalino, con mayor frecuencia una catarata. El tratamiento asocia antiinflamatorios tópicos (AINE y corticoides en colirio) en primera línea. En caso de persistencia, un implante de dexametasona (Ozurdex) permite una resolución rápida y duradera del edema en la gran mayoría de los casos.

5. Neovasos coroideos del miope alto

El miope alto (longitud axial superior a 26,5 mm o miopía superior a -6 dioptrías) presenta un riesgo aumentado de neovascularización coroidea macular, a menudo de pequeño tamaño pero con fuerte potencial cicatricial. Los anti-VEGF en modo « a demanda » (PRN) guiados por la OCT y la angiografía permiten estabilizar la lesión. La vigilancia se prolonga después, ya que el riesgo de recidiva tardía no es despreciable en estos pacientes.

Las moléculas utilizadas en el consultorio

Anti-VEGF

Los anti-VEGF bloquean el vascular endothelial growth factor, principal señal de formación y permeabilidad de los neovasos retinianos y coroideos. En el consultorio se utilizan tres moléculas, según el perfil del paciente, la patología y la respuesta terapéutica.

  • Aflibercept 8 mg (Eylea HD) — formulación de dosis alta del aflibercept, aprobada en Europa en 2024. Su perfil farmacocinético permite, en una proporción significativa de casos, espaciar las inyecciones hasta 12 a 16 semanas después de la fase de inducción. El estudio PULSAR (Lanzetta et al., Lancet, 2024) demostró la no inferioridad en la DMAE; el estudio PHOTON (Brown et al., Lancet, 2024) en el edema macular diabético.
  • Faricimab (Vabysmo) — anticuerpo biespecífico que inhibe simultáneamente el VEGF-A y la angiopoyetina-2. Los estudios TENAYA/LUCERNE (Heier et al., Lancet, 2022) en la DMAE y YOSEMITE/RHINE (Wykoff et al., Lancet, 2022) en el EMD mostraron intervalos de inyección extendidos hasta 16 semanas en una parte de los pacientes, con un resultado visual comparable al del aflibercept 2 mg cada 8 semanas.
  • Ranibizumab (Lucentis) — anti-VEGF-A pionero del manejo moderno de las patologías retinianas neovasculares, todavía utilizado en ciertas indicaciones según el perfil del paciente y las recomendaciones actualizadas.

El bevacizumab (Avastin), utilizado fuera de indicación autorizada en ciertos centros hospitalarios, no forma parte de mi protocolo en consultorio privado.

Corticoides intravítreos

Los corticoides intravítreos se utilizan principalmente en el edema macular (diabético, venoso o posquirúrgico), como alternativa o complemento de los anti-VEGF. En el consultorio hay disponibles dos implantes:

  • Ozurdex (dexametasona 0,7 mg) — implante biodegradable de liberación prolongada, activo durante 3 a 6 meses de media. El estudio MEAD (Boyer et al., Ophthalmology, 2014) demostró su eficacia en el edema macular diabético en un seguimiento de 3 años, con aproximadamente un 20 % de los pacientes ganando 15 letras ETDRS. Indicado también en la OVR, el Irvine-Gass y ciertas uveítis.
  • Iluvien (acetónido de fluocinolona 0,19 mg) — implante no biodegradable que libera el principio activo durante unos 36 meses. El estudio FAME (Campochiaro et al., Ophthalmology, 2012) demostró un beneficio visual duradero en el EMD crónico con respuesta insuficiente a otros tratamientos. Reservado a los pacientes pseudofáquicos y sin antecedentes de elevación significativa de la presión intraocular bajo corticoides.

Los corticoides exponen a dos efectos secundarios principales: la hipertonía ocular cortico-inducida (vigilada cada mes) y, en el paciente fáquico, una catarata acelerada. Este último punto explica por qué el Iluvien se reserva a los pacientes ya operados de catarata.

Esquema terapéutico: inducción y luego treat-and-extend

El tratamiento anti-VEGF comienza clásicamente con una fase de inducción, que consiste en tres inyecciones mensuales seguidas, destinada a secar rápidamente la lesión activa. Más allá, la estrategia seguida es la del treat-and-extend (T&E): se ajusta el intervalo entre dos inyecciones según la actividad observada en la OCT en cada control. En caso de retina seca, se espacia progresivamente; en caso de recidiva, se acorta.

El objetivo es mantener una retina sin líquido con el mínimo de inyecciones, para preservar la visión y limitar la carga terapéutica para el paciente y sus allegados. Las moléculas recientes (Eylea HD, Vabysmo) permiten, en una parte de los pacientes, alcanzar intervalos de hasta 12 a 16 semanas.

Realización en sala dedicada

Realizo las inyecciones intravítreas en una sala dedicada en Cachan y en Paris 13, según las recomendaciones de la Sociedad Francesa de Oftalmología y de la HAS. El desarrollo tipo:

  • Recepción en sala dedicada, instalación en decúbito supino.
  • Instilación de colirio anestésico (tetracaína u oxibuprocaína).
  • Desinfección cutáneo-conjuntival con povidona yodada (Betadine 5 %), respetando el tiempo de contacto.
  • Colocación del campo estéril y del blefaróstato.
  • Inyección con aguja 30 G, a través de la pars plana, a 3,5-4 mm del limbo corneal en el fáquico, 3-3,5 mm en el pseudofáquico.
  • Verificación de la percepción luminosa inmediatamente después de la inyección.
  • Enjuague suave, sin apósito oclusivo, regreso a domicilio unos minutos después.

El procedimiento en sí dura unos segundos; el conjunto de la sesión, preparación y desinfección incluidas, toma de 10 a 15 minutos. El dolor es muy moderado gracias a la anestesia tópica; la mayoría de los pacientes describen una presión breve, sin verdadero dolor.

Tolerancia y seguridad

Las IVT son hoy uno de los procedimientos más practicados en oftalmología, con un perfil de seguridad bien establecido. Los efectos adversos se reparten en tres categorías:

  • Frecuentes y benignos — sensación de cuerpo extraño durante 24 a 48 horas, pequeñas hemorragias subconjuntivales sin gravedad, lagrimeo transitorio. No se recomienda conducir en las horas siguientes si la visión está borrosa.
  • A vigilar — elevación transitoria de la presión intraocular (sobre todo tras corticoides), miodesopsias (moscas volantes) durante unos días, inflamación intraocular estéril poco frecuente.
  • Raros pero graves — endoftalmitis (infección intraocular) cuya tasa en condiciones modernas es del orden de 1 por cada 3 000 a 5 000 inyecciones, desprendimiento de retina, hemorragia intravítrea significativa, catarata traumática (excepcional).

Signos de alerta que conviene conocer tras una inyección: dolor ocular inusual o progresivo, enrojecimiento marcado, descenso visual brusco, fotofobia intensa. Su aparición en los días siguientes obliga a una consulta urgente para descartar una endoftalmitis, cuyo pronóstico depende directamente de la precocidad del diagnóstico.

La opinión del Dr Tourabaly

« Las inyecciones intravítreas son un procedimiento rutinario para el cirujano, pero rara vez para el paciente, que a menudo afronta la primera inyección con mucha aprensión. Mi papel es situar el procedimiento en su contexto: un procedimiento codificado, rápido, bien tolerado, cuya regularidad es la verdadera clave del resultado visual. Disponer de una sala dedicada en ambos consultorios y de un protocolo estricto de asepsia permite administrar estos tratamientos en las mejores condiciones, sin que el paciente tenga que desplazarse a la clínica para cada inyección. »

Recorrido del paciente

  • Consultorio de Cachan (94) — consultas, OCT Cirrus 6000, inyecciones intravítreas en sala dedicada. Teléfono: 01 45 47 08 11.
  • Consultorio de Paris 13 — Diabet’ — consultas, OCT swept-source TowardPi YAlkaid con OCT-angiografía de campo ultra-amplio, inyecciones intravítreas en sala dedicada. Teléfono: 01 89 31 30 60.

Las citas de consulta pueden reservarse directamente en Doctolib. Para los pacientes ya en seguimiento, las inyecciones se planifican con antelación según el esquema treat-and-extend. Los primeros controles tras la iniciación son seguidos (1 mes), y luego se espacian progresivamente según la evolución.

Preguntas frecuentes

El número de inyecciones depende de la patología, de la molécula utilizada y de la respuesta individual. A título de orden de magnitud: 6 a 8 inyecciones el primer año para una DMAE exudativa, a menudo menos después; 5 a 7 inyecciones al año de media para un edema macular diabético. Las moléculas recientes (Eylea HD, Vabysmo) permiten en una parte de los pacientes alcanzar 3 a 4 inyecciones al año tras el primer año, lo que reduce significativamente la carga terapéutica.

El dolor es muy moderado gracias a la anestesia tópica. La mayoría de los pacientes describen una presión breve, una sensación corta, a menudo menos intensa de lo previsto antes de la primera inyección. Una sensación de cuerpo extraño en las 24 a 48 horas y un ojo ligeramente enrojecido son posibles pero sin gravedad. Un dolor importante, un descenso visual o un enrojecimiento marcado en los días siguientes deben, en cambio, llevar a una consulta urgente.

Es preferible no conducir inmediatamente después de una inyección, ya que la visión puede permanecer borrosa durante unas horas debido al residuo de povidona yodada y de la anestesia. Prever un acompañante o un trayecto en transporte para la primera inyección es una buena norma. Las inyecciones siguientes suelen anticiparse mejor en cuanto a la organización personal.

Un cambio (switch) puede proponerse en caso de respuesta parcial, de un intervalo de inyección que no puede extenderse más allá de unas semanas, o de efectos adversos. El paso de un anti-VEGF a otro — o hacia un corticoide intravítreo en ciertas indicaciones — permite a veces desbloquear una situación terapéutica. Esta decisión se toma en consulta sobre criterios precisos de OCT y de evolución clínica.

La regularidad del tratamiento es esencial: cada semana de retraso puede dejar reaparecer la actividad neovascular y comprometer la ganancia visual adquirida. En caso de impedimento, es imprescindible contactar con el consultorio lo antes posible para reprogramar en los plazos más cortos. Un desfase de unos días no tiene consecuencias; un aplazamiento de varias semanas puede requerir reiniciar el esquema intensivo.

Para la mayoría de las indicaciones actuales (DMAE exudativa, EMD, OVR), las inyecciones intravítreas son el tratamiento de referencia validado por los estudios internacionales y las recomendaciones. El láser conserva un lugar en ciertas situaciones (OVR isquémica, ciertos EMD focales, neovascularización del iris).

La terapia fotodinámica (TFD) sigue indicada en formas específicas como la vasculopatía polipoidea. La alternativa al tratamiento sigue siendo la vigilancia sin tratamiento, una opción que, en la DMAE exudativa por ejemplo, conduce a una pérdida visual evolutiva y por tanto rara vez se adopta.

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Fuentes

  1. Heier JS, Khanani AM, Quezada Ruiz C, et al. Efficacy, durability, and safety of intravitreal faricimab up to every 16 weeks for neovascular age-related macular degeneration (TENAYA and LUCERNE): two randomised, double-masked, phase 3, non-inferiority trials. Lancet. 2022;399(10326):729-740. PMID: 35085502
  2. Lanzetta P, Korobelnik JF, Heier JS, et al. Intravitreal aflibercept 8 mg in neovascular age-related macular degeneration (PULSAR): 48-week results from a randomised, double-masked, non-inferiority, phase 3 trial. Lancet. 2024;403(10432):1141-1152. PMID: 38461841
  3. Wykoff CC, Abreu F, Adamis AP, et al. Efficacy, durability, and safety of intravitreal faricimab with extended dosing up to every 16 weeks in patients with diabetic macular oedema (YOSEMITE and RHINE): two randomised, double-masked, phase 3 trials. Lancet. 2022;399(10326):741-755. PMID: 35085503
  4. Brown DM, Boyer DS, Do DV, et al. Intravitreal aflibercept 8 mg in diabetic macular oedema (PHOTON): 48-week results from a randomised, double-masked, non-inferiority, phase 2/3 trial. Lancet. 2024;403(10432):1153-1163. PMID: 38461843
  5. Korobelnik JF, Holz FG, Roider J, et al. Intravitreal Aflibercept Injection for Macular Edema Resulting from Central Retinal Vein Occlusion: One-Year Results of the Phase 3 GALILEO Study. Ophthalmology. 2014;121(1):202-208. PMID: 24084497
  6. Boyer DS, Yoon YH, Belfort R Jr, et al. Three-year, randomized, sham-controlled trial of dexamethasone intravitreal implant in patients with diabetic macular edema (MEAD Study). Ophthalmology. 2014;121(10):1904-1914. PMID: 24907062
  7. Campochiaro PA, Brown DM, Pearson A, et al. Sustained delivery fluocinolone acetonide vitreous inserts provide benefit for at least 3 years in patients with diabetic macular edema (FAME Study). Ophthalmology. 2012;119(10):2125-2132. PMID: 22727177

Este artículo tiene una finalidad informativa. Una opinión oftalmológica personalizada sigue siendo indispensable para cualquier decisión terapéutica.