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玻璃体腔注射：适应症与操作流程
在大约十五年间，玻璃体腔注射已成为大多数视网膜血管性及新生血管性疾病的标准治疗方法。本文介绍其适应症、诊室所用药物、专用治疗室内的操作流程以及安全要点。
什么是玻璃体腔注射？
玻璃体腔注射（IVT）是指将药物直接注入玻璃体腔，即晶状体与视网膜之间的空间。该操作经睫状体平坦部进行，在有晶状体眼患者距角膜缘 3,5 至 4 毫米处，或在人工晶状体眼患者距角膜缘 3 至 3,5 毫米处进针，在无菌条件下并采用滴眼液表面麻醉。
这种给药途径有双重优势：在与视网膜直接接触的部位输送高剂量且持久的药物，同时限制全身暴露。自 2006 年首个眼用 anti-VEGF 问世以来，它彻底改变了渗出性老年性黄斑变性、糖尿病性黄斑水肿和视网膜静脉阻塞的诊疗格局。
玻璃体腔注射，逐步详解
在专用治疗室内、采用滴眼液局部麻醉完成的快速操作。
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1
准备与消毒
对眼睛及其周围进行消毒，用小型开睑器撑开眼睑，并滴入一滴麻醉药以确保操作过程中的舒适。
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2
确定进针点
进针点测量于角膜边缘后方 3,5–4 mm 处（即”睫状体平坦部”）：这是一个安全区域，远离晶状体和视网膜。
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3
注入玻璃体
⏱ 数秒钟一根极细的针头穿过眼壁，将药物送入充满眼球的凝胶（即玻璃体）中。
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4
药物弥散
药物在玻璃体内弥散，并在与视网膜接触处发挥作用，例如使异常血管干涸（湿性老年性黄斑变性、视网膜水肿）。
主要适应症
玻璃体腔注射在完成全面的眼科检查后提出，检查包括眼底检查、光学相干断层扫描（OCT），并根据情况进行 OCT 血管成像或荧光素眼底血管造影。适应症依据临床和影像学标准来确认。
1. 渗出性老年性黄斑变性（湿性）
渗出性老年性黄斑变性的特征是脉络膜新生血管的形成，这些血管使液体和血液渗漏至黄斑下方。若不治疗，病情可能迅速发展为纤维性瘢痕并导致中心视力严重丧失。anti-VEGF 已经改变了预后：大多数早期接受治疗的患者能够在中长期维持或改善其视力。治疗的及时性直接决定视力结果。
2. 糖尿病性黄斑水肿（OMD）
黄斑水肿是糖尿病患者视力下降的首要原因。它对应于因血-视网膜屏障破坏而继发的黄斑内液体积聚。标准治疗以 anti-VEGF 为一线方案，同时优化血糖和血压控制。在 anti-VEGF 反应不足或有禁忌症的情况下，玻璃体腔皮质类固醇（Ozurdex、Iluvien）是一种有效的替代方案，尤其适用于人工晶状体眼患者。这一诊疗纳入糖尿病视网膜病变的整体管理路径，并在 Paris 13 诊室密切随访。
3. 视网膜静脉阻塞（OVR）
视网膜静脉阻塞——视网膜中央静脉（OVCR）或某一静脉分支（OBVR）的阻塞——会引起黄斑水肿，有时还会导致视网膜缺血。诊疗方案包括：以 anti-VEGF 为一线快速减轻水肿，通过 OCT 血管成像或荧光素血管造影密切监测毛细血管灌注，以及系统性筛查眼前节新生血管（一旦出现则需进行相应的激光治疗）。在某些难治型病例中，玻璃体腔皮质类固醇可补充治疗手段。
4. 术后黄斑水肿（Irvine-Gass 综合征）
这是一种炎症性囊样黄斑水肿，发生在晶状体手术（最常见为白内障手术）后的数周至数月内。治疗一线方案为局部抗炎药物（非甾体抗炎药及皮质类固醇滴眼液）。若持续存在，地塞米松植入剂（Ozurdex）可在绝大多数情况下使水肿快速且持久地消退。
5. 高度近视的脉络膜新生血管
高度近视者（眼轴长度超过 26,5 mm 或近视超过 -6 屈光度）发生黄斑脉络膜新生血管的风险增高，这类新生血管往往体积较小但瘢痕化潜力强。在 OCT 和血管造影指导下采用”按需”（PRN）模式的 anti-VEGF 可稳定病灶。随后需延长监测时间，因为这类患者晚期复发的风险不容忽视。
诊室所用药物
anti-VEGF
anti-VEGF 阻断血管内皮生长因子，这是视网膜和脉络膜新生血管形成及通透性的主要信号。诊室根据患者情况、病变类型和治疗反应使用三种药物。
- 阿柏西普 8 mg（Eylea HD） — 阿柏西普的高剂量制剂，于 2024 年在欧洲获批。其药代动力学特性使相当一部分病例在诱导期后可将注射间隔延长至 12 至 16 周。PULSAR 研究（Lanzetta et al.，Lancet，2024）证明了其在老年性黄斑变性中的非劣效性；PHOTON 研究（Brown et al.，Lancet，2024）证明了其在糖尿病性黄斑水肿中的非劣效性。
- 法瑞西单抗（Vabysmo） — 一种双特异性抗体，同时抑制 VEGF-A 和血管生成素-2。TENAYA/LUCERNE 研究（Heier et al.，Lancet，2022）在老年性黄斑变性中以及 YOSEMITE/RHINE 研究（Wykoff et al.，Lancet，2022）在 OMD 中显示，部分患者的注射间隔可延长至 16 周，其视力结果与每 8 周一次的阿柏西普 2 mg 相当。
- 雷珠单抗（Lucentis） — 现代新生血管性视网膜疾病诊疗的先驱性 anti-VEGF-A，根据患者情况和最新建议，至今仍用于某些适应症。
贝伐珠单抗（Avastin）在某些医院中心被超说明书使用，但不纳入我在私人诊室的治疗方案。
玻璃体腔皮质类固醇
玻璃体腔皮质类固醇主要用于黄斑水肿（糖尿病性、静脉性或术后），作为 anti-VEGF 的替代或补充方案。诊室提供两种植入剂：
- Ozurdex（地塞米松 0,7 mg） — 可生物降解的缓释植入剂，平均有效期为 3 至 6 个月。MEAD 研究（Boyer et al.，Ophthalmology，2014）在为期 3 年的随访中证明了其在糖尿病性黄斑水肿中的疗效，约 20 % 的患者获得 15 个 ETDRS 字母的提升。同样适用于 OVR、Irvine-Gass 综合征及某些葡萄膜炎。
- Iluvien（氟轻松丙酮缩醇 0,19 mg） — 不可生物降解的植入剂，可在约 36 个月内释放活性成分。FAME 研究（Campochiaro et al.，Ophthalmology，2012）证明了其对其他治疗反应不足的慢性 OMD 具有持久的视力获益。仅适用于人工晶状体眼且无皮质类固醇所致眼压显著升高史的患者。
皮质类固醇可引起两种主要副作用：皮质类固醇诱导的眼压升高（每月监测）以及在有晶状体眼患者中出现的白内障加速进展。后一点正是 Iluvien 仅适用于已接受白内障手术患者的原因。
治疗方案：诱导期后采用treat-and-extend
anti-VEGF 治疗通常以诱导期开始，包括三次紧密的月度注射，旨在快速使活动性病灶干涸。此后采用的策略为treat-and-extend（T&E，即治疗-延长）：每次复查时根据 OCT 上观察到的活动性调整两次注射之间的间隔。视网膜干燥时逐步延长间隔；复发时则缩短间隔。
目标是以最少的注射次数维持无液体的视网膜，从而保护视力并减轻患者及其家属的治疗负担。新型药物（Eylea HD、Vabysmo）使部分患者能够达到长达 12 至 16 周的间隔。
在专用治疗室内进行
我按照法国眼科学会和 HAS 的建议，在 Cachan 和 Paris 13 的专用治疗室内进行玻璃体腔注射。典型流程如下：
- 在专用治疗室接待，仰卧位安置。
- 滴入麻醉滴眼液（丁卡因或奥布卡因）。
- 用聚维酮碘（Bétadine 5 %）进行皮肤-结膜消毒，遵守接触时间。
- 铺设无菌巾并放置开睑器。
- 使用 30 G 针头，经睫状体平坦部，在有晶状体眼距角膜缘 3,5-4 mm 处、人工晶状体眼距角膜缘 3-3,5 mm 处注射。
- 注射后立即检查光感。
- 轻柔冲洗，不使用遮盖性敷料，数分钟后即可回家。
操作本身仅持续数秒；包括准备和消毒在内的整个治疗过程需 10 至 15 分钟。借助表面麻醉，疼痛非常轻微；大多数患者描述为短暂的压迫感，没有真正的疼痛。
耐受性与安全性
玻璃体腔注射如今是眼科最常进行的操作之一，其安全性特征已确立完善。不良反应分为三类：
- 常见且轻微 — 24 至 48 小时内的异物感、无大碍的小结膜下出血、一过性流泪。如视力模糊，建议术后数小时内不要驾驶。
- 需监测 — 一过性眼压升高（尤其在皮质类固醇之后）、数日内的飞蚊症（眼前飘动黑影）、罕见的无菌性眼内炎症。
- 罕见但严重 — 眼内炎（眼内感染），在现代条件下发生率约为 每 3 000 至 5 000 次注射 1 例、视网膜脱离、显著的玻璃体腔出血、外伤性白内障（极为罕见）。
注射后需了解的警示信号：异常或进行性的眼痛、明显发红、视力骤降、强烈畏光。若在术后数日内出现这些症状，必须紧急就诊以排除眼内炎，其预后直接取决于诊断的及时性。
Dr Tourabaly 的观点
“玻璃体腔注射对外科医生而言是一项寻常的操作，但对患者而言却往往并非如此——患者面对第一次注射时常常怀有很大的顾虑。我的职责是将这项操作放回其应有的背景中：一项规范化、快速、耐受良好的流程，其规律性才是视力结果的真正关键。在两个诊室都配备专用治疗室并遵循严格的无菌方案，能够在最佳条件下提供这些治疗，而无需患者为每次注射前往诊所。”
患者就诊流程
- Cachan 诊室（94） — 门诊、OCT Cirrus 6000、在专用治疗室进行玻璃体腔注射。电话：01 45 47 08 11。
- Paris 13 诊室 — Diabet’ — 门诊、配备超广角 OCT 血管成像的 swept-source OCT TowardPi YAlkaid、在专用治疗室进行玻璃体腔注射。电话：01 89 31 30 60。
门诊预约可直接通过 Doctolib 进行。对于已在随访的患者，注射会根据 treat-and-extend 方案提前安排。开始治疗后的首次复查较为密集（1 个月），随后根据病情发展逐步延长间隔。
常见问题
预约视网膜检查
参考文献
- Heier JS, Khanani AM, Quezada Ruiz C, et al. Efficacy, durability, and safety of intravitreal faricimab up to every 16 weeks for neovascular age-related macular degeneration (TENAYA and LUCERNE): two randomised, double-masked, phase 3, non-inferiority trials. Lancet. 2022;399(10326):729-740. PMID : 35085502
- Lanzetta P, Korobelnik JF, Heier JS, et al. Intravitreal aflibercept 8 mg in neovascular age-related macular degeneration (PULSAR): 48-week results from a randomised, double-masked, non-inferiority, phase 3 trial. Lancet. 2024;403(10432):1141-1152. PMID : 38461841
- Wykoff CC, Abreu F, Adamis AP, et al. Efficacy, durability, and safety of intravitreal faricimab with extended dosing up to every 16 weeks in patients with diabetic macular oedema (YOSEMITE and RHINE): two randomised, double-masked, phase 3 trials. Lancet. 2022;399(10326):741-755. PMID : 35085503
- Brown DM, Boyer DS, Do DV, et al. Intravitreal aflibercept 8 mg in diabetic macular oedema (PHOTON): 48-week results from a randomised, double-masked, non-inferiority, phase 2/3 trial. Lancet. 2024;403(10432):1153-1163. PMID : 38461843
- Korobelnik JF, Holz FG, Roider J, et al. Intravitreal Aflibercept Injection for Macular Edema Resulting from Central Retinal Vein Occlusion: One-Year Results of the Phase 3 GALILEO Study. Ophthalmology. 2014;121(1):202-208. PMID : 24084497
- Boyer DS, Yoon YH, Belfort R Jr, et al. Three-year, randomized, sham-controlled trial of dexamethasone intravitreal implant in patients with diabetic macular edema (MEAD Study). Ophthalmology. 2014;121(10):1904-1914. PMID : 24907062
- Campochiaro PA, Brown DM, Pearson A, et al. Sustained delivery fluocinolone acetonide vitreous inserts provide benefit for at least 3 years in patients with diabetic macular edema (FAME Study). Ophthalmology. 2012;119(10):2125-2132. PMID : 22727177
本文仅供参考。任何治疗决定仍须以个性化的眼科意见为准。