Lente multifocal y DMAE o glaucoma: ¿puedo beneficiarme de ella?

Tiene una DMAE incipiente o un glaucoma, y le proponen una operación de cataratas: ¿puede elegir una lente multifocal para prescindir de las gafas? La respuesta merece matices. Las lentes premium (multifocal, EDOF) ofrecen una buena autonomía visual, pero su principio óptico reparte la luz entre varios focos, lo que reduce la sensibilidad al contraste. En un ojo cuya mácula o nervio óptico ya está debilitado, esa reducción pesa más. Así se plantea, en la práctica, la cuestión de la elegibilidad, durante el estudio preoperatorio.

COMPRENDER

¿Cómo funciona una lente multifocal y por qué lo cambia todo?

Una lente monofocal crea un único foco: le devuelve una visión nítida a una distancia, generalmente de lejos, y usted usa gafas para leer. Una lente multifocal o una lente EDOF busca reducir esa dependencia de las gafas ofreciendo varias zonas de nitidez. Esa autonomía tiene una contrapartida óptica que conviene entender antes de elegir.

El principio de las lentes difractivas es repartir la luz entrante entre dos focos o más. Cada foco recibe, por tanto, una fracción de la energía luminosa disponible. Resultado: a cada distancia, la imagen presenta algo menos de contraste que con una monofocal, que concentra toda la luz en un solo plano. Es un compromiso asumido, no un defecto de fabricación.

Esta reducción de la sensibilidad al contraste está bien documentada. La revisión de Grzybowski y cols. (PMID 31955239) recuerda que las ópticas multifocales disminuyen el contraste retiniano y pueden generar fenómenos luminosos como los halos, sobre todo de noche. En un ojo perfectamente sano, la retina compensa sin dificultad y el paciente se adapta. El problema aparece cuando la retina o el nervio óptico ya no dispone de ese margen.

Dicho de otro modo, la pregunta no es «¿la multifocal es buena o mala?», sino «¿tiene su ojo la reserva visual necesaria para absorber ese compromiso?». Es justo ahí donde entran en juego la DMAE y el glaucoma. Para una visión completa de las opciones, puede consultar nuestra comparativa monofocal, multifocal y EDOF.

¿Qué es la sensibilidad al contraste?

La sensibilidad al contraste es la capacidad de distinguir matices próximos: un texto gris sobre fondo claro, una acera bajo la lluvia, un rostro en la penumbra. Es distinta de la agudeza visual medida en un panel de letras negras. Se puede leer 10/10 a plena luz del día y sentir molestias en cuanto baja la luz. Es ese parámetro, más que la agudeza, el que solicitan las lentes multifocales.

¿Puedo llevar una lente multifocal si tengo DMAE?

En caso de maculopatía significativa, la lente multifocal suele estar desaconsejada y la monofocal sigue siendo la opción por defecto. La revisión de Grzybowski y cols. (PMID 31955239) señala, no obstante, que esta contraindicación en la maculopatía no está firmemente demostrada: se basa sobre todo en un razonamiento mecanístico y en un consenso de prudencia, no en ensayos comparativos sólidos.

¿Por qué esta prudencia? La DMAE, una membrana epirretiniana o un edema macular diabético alteran ya el centro de la visión, la mácula. Esa zona es precisamente la que procesa los detalles finos y los contrastes. Si se añade la reducción de contraste asociada a la multifocal a una mácula ya debilitada, el paciente corre el riesgo de no obtener el confort esperado, tras haber financiado una lente premium.

También hay que pensar en el futuro. La DMAE es una enfermedad evolutiva. Un paciente al que se coloca hoy una multifocal podría ver su mácula deteriorarse en los años siguientes, con una lente que, en ese momento, penaliza aún más. Por eso el estudio integra el pronóstico, no solo el estado del día. La forma de la enfermedad importa: una DMAE húmeda en tratamiento con inyecciones no tiene el mismo perfil que una DMAE seca estable en simple vigilancia.

En estas situaciones, el objetivo razonable vuelve a ser una buena visión de lejos nítida con la monofocal, complementada con gafas de cerca. Es un objetivo modesto en apariencia, pero protege la calidad de visión restante. Esto no excluye, en casos raros de maculopatía muy incipiente y estable, una discusión individualizada, siempre guiada por la OCT.

La OCT macular, la prueba que decide

La OCT (tomografía de coherencia óptica) es una prueba rápida, sin contacto y bien tolerada que fotografía las capas de la retina en corte. Detecta anomalías maculares invisibles en el examen simple: drusas, edema, membrana, atrofia incipiente. Antes de cualquier proyecto de lente premium, la OCT macular es imprescindible. Es la que objetiva la reserva visual real y orienta la elección de la lente.

¿Y si tengo glaucoma: es posible la multifocal?

En caso de glaucoma, la decisión depende sobre todo del estadio y de la afectación del campo visual. La revisión sistemática de Hong y cols. (PMID 37760095) identifica, entre los factores de selección desfavorables, un glaucoma avanzado, un déficit del campo visual central y una progresión inestable. Un glaucoma incipiente, bien controlado y estable no cierra necesariamente la puerta, pero un glaucoma avanzado invita a la prudencia.

El glaucoma daña el nervio óptico y, con él, la transmisión de la señal visual hacia el cerebro. Al igual que la DMAE en la retina, reduce el margen de contraste disponible, pero por otro mecanismo. Añadir una lente multifocal, que rebaja aún más el contraste, sobre un nervio óptico ya afectado expone a una decepción visual. Por lo demás, los distintos tipos de glaucoma no tienen la misma repercusión.

Conviene señalar un punto práctico. El seguimiento del glaucoma se apoya en gran medida en la OCT del nervio óptico y en el campo visual. Ahora bien, algunas lentes premium y la modificación de la visión que inducen pueden complicar la interpretación de estas pruebas de seguimiento. Es un argumento adicional, planteado en la literatura sobre las pruebas de cribado, a favor de una óptica sencilla en el paciente con glaucoma que deberá vigilarse de por vida.

Una vez más, la conclusión no es un «no» automático, sino una jerarquía. Glaucoma avanzado o campo visual central afectado: monofocal muy recomendada. Glaucoma incipiente, estable, con solo la periferia afectada: discusión posible, caso por caso, sopesando el beneficio esperado frente al riesgo de molestia.

Monofocal, EDOF o multifocal: ¿qué lente en caso de comorbilidad?

La elección se jerarquiza según la salud de la mácula y del nervio óptico. Las recomendaciones de la American Academy of Ophthalmology (PMID 34780842) insisten en una selección individualizada del paciente: las lentes premium presuponen expectativas realistas y una retina funcional. Ante una comorbilidad ocular significativa, la AAO invita a preferir las ópticas que preservan el contraste.

La EDOF (profundidad de foco extendida) ocupa una posición intermedia. Su perfil de halos nocturnos y de pérdida de contraste es, en general, algo más favorable que el de la trifocal, lo que explica el interés que suscita. Pero también reparte la luz y exige una mácula sana: no es una solución para eludir la DMAE. Detallamos este punto en nuestro artículo sobre los halos nocturnos tras una lente EDOF.

La tabla siguiente resume los compromisos. No tiene valor de prescripción: su situación se valora según sus pruebas, no según una tabla general.

Fíjese en la última fila: sea cual sea la lente elegida, el astigmatismo se corrige con una versión tórica. Así, un paciente astígmata con DMAE recibe habitualmente una lente monofocal tórica: visión de lejos nítida y corregida, sin el compromiso de contraste de la multifocal.

La monofocal no es un premio de consolación

Hay que decirlo con claridad: elegir una monofocal ante una comorbilidad no es renunciar a una buena visión. Es recuperar una visión de lejos nítida y un contraste preservado, lo que, para un ojo ya debilitado, suele representar el confort más fiable en el día a día. Las gafas de lectura no son un fracaso, sino una herramienta sencilla y fiable. Esta lógica vale también para los pacientes sin comorbilidad que dudan, como explica nuestra página dedicada a la lente multifocal y las gafas después de los 60 años.

¿Cómo se toma la decisión y dónde tiene lugar la intervención?

La decisión se toma en el estudio preoperatorio, nunca por defecto. Las recomendaciones de la AAO (PMID 34780842) sitúan la selección del paciente como la etapa determinante del éxito de una lente premium. En la práctica, esto supone un examen completo de la retina y del nervio óptico, una medida de sus expectativas y una explicación honesta de los compromisos antes de cualquier compromiso.

El estudio preoperatorio incluye sistemáticamente una OCT macular y, si es necesario, una evaluación del nervio óptico y del campo visual. Estas pruebas responden a una pregunta sencilla: ¿dispone su ojo de la reserva de contraste necesaria para aprovechar una lente premium sin sufrir sus inconvenientes? La respuesta guía la elección, con total transparencia con usted.

En el plano práctico, la cirugía de cataratas y la colocación de la lente, sea cual sea, tienen lugar en la Clínica Sainte-Geneviève (París 14). Los estudios y el seguimiento se realizan en la consulta, en Cachan o en París 13. Esta organización permite preparar la decisión con calma en consulta, y luego realizar el acto en un entorno quirúrgico dedicado.

EN LA PRÁCTICA

Lo que puede recordar antes de su consulta: traiga sus informes de OCT y de campo visual si los tiene, y venga con sus preguntas. La buena decisión no es la que promete quitar más gafas, sino la que protege su visión a largo plazo. Una lente premium mal indicada en el candidato equivocado genera una molestia duradera; una monofocal bien indicada ofrece un confort sólido.

Fuentes

• Grzybowski A y cols. «Multifocal intraocular lenses and retinal diseases», Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2020. PMID 31955239
• American Academy of Ophthalmology (AAO). «Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern», Ophthalmology, 2022. PMID 34780842
• Hong ASY y cols. «Premium Intraocular Lenses in Glaucoma — A Systematic Review», Bioengineering (Basel), 2023. PMID 37760095