استئصال الزجاجية: دواعي الإجراء وسير العملية والمتابعة بعد الجراحة

استئصال الزجاجية هو عملية جراحة مجهرية للجسم الزجاجي والشبكية تقوم على إزالة الجسم الزجاجي — وهو هلام شفاف يملأ قاع العين — لعلاج عدة أمراض تصيب الشبكية. الدواعي وسير العملية ووضعية الرأس بعد الجراحة والتعافي: ما يجب أن تعرفه قبل إجراء استئصال الزجاجية.

فهم الموضوع

ما هو الجسم الزجاجي ولماذا تتم إزالته؟

إنّ الجسم الزجاجي هو هلام شفاف ولزج يشغل الجزء الأكبر من حجم العين، بين العدسة والشبكية. وهو يتكوّن مما يقارب 99 % من الماء، كما يحتوي على ألياف الكولاجين وحمض الهيالورونيك. ودوره: الحفاظ على شكل العين ونقل الضوء نحو الشبكية.

مع التقدّم في العمر، يتحوّل الجسم الزجاجي تدريجياً إلى حالة سائلة. وقد ينفصل أيضاً عن الشبكية (انفصال خلفي للجسم الزجاجي، غالباً حميد) أو على العكس يمارس عمليات شدّ مرضية تكون مصدراً لثقوب اللطخة، أو الأغشية فوق الشبكية، أو انفصال الشبكية. وفي بعض الحالات، فإن استبداله بمحلول فيزيولوجي — ثم بغاز أو زيت السيليكون — يتيح علاج السبب واستعادة بنية الشبكية التشريحية.

الدواعي

الدواعي الستّ الرئيسية لاستئصال الزجاجية

• الثقب اللطخي مجهول السبب — ثقب صغير في مركز الشبكية يسبّب انخفاضاً في الرؤية المركزية وتشوّهاً في رؤية الأشكال. ويتيح استئصال الزجاجية المقترن بنزع الغشاء المحدِّد الداخلي وبدعامة غازية انغلاق الثقب في أكثر من 90 % من الحالات.
• الغشاء فوق الشبكية (MER) — غشاء ندبي رقيق يتكوّن على سطح اللطخة، فيشدّ الشبكية ويشوّه الصورة. يعيد استئصال الزجاجية + نزع الغشاء فوق الشبكية الرؤية تدريجياً. مزيد من المعلومات حول الغشاء فوق الشبكية.
• انفصال الشبكية الرثي (المثقّب) — تنفصل الشبكية عن جدار العين بسبب تمزّق أو أكثر. وهي حالة طارئة جراحياً، تُعالَج باستئصال الزجاجية + الليزر + الدعامة (غاز أو زيت). التعرّف على انفصال الشبكية.
• انفصال الشبكية الشدّي — يحدث نموذجياً لدى المرضى المصابين بالسكري في مراحله المتقدمة، ويرتبط بـاعتلال الشبكية السكري التكاثري. ويزيل استئصال الزجاجية عمليات الشدّ الليفية الوعائية غير الطبيعية.
• النزف الزجاجي — دم داخل الجسم الزجاجي يحجب الرؤية، وغالباً ما يكون ثانوياً لاعتلال الشبكية السكري، أو تمزّق في الشبكية، أو انسداد وريدي. وإذا لم يزُل تلقائياً، فإن استئصال الزجاجية يزيل الدم.
• التهاب باطن المقلة — عدوى خطيرة داخل العين، غالباً بعد الجراحة أو بعد الحقن. ويُعدّ استئصال الزجاجية المقترن بمضادات حيوية داخل الجسم الزجاجي ضرورياً في الأشكال الشديدة.

توجد دواعٍ أخرى أكثر ندرة: خلع العدسة أو الزرعة، ومضاعفات الحقن داخل الجسم الزجاجي المتكرّر، وأورام الشبكية، والتهابات العنبية الخلفية المعقّدة.

سير العملية

سير الإجراء الجراحي

استئصال الزجاجية الحديث هو جراحة قليلة التوغّل، تُجرى في العيادة الخارجية (دون مبيت). وتستغرق في المتوسط 30 إلى 60 دقيقة بحسب درجة تعقيد الحالة. وأنا أمارسها في عيادة Sainte-Geneviève (باريس 14)، المجهّزة بقاعة مخصّصة للجراحة المجهرية للجسم الزجاجي والشبكية.

التخدير والتهيئة

يُجرى الإجراء تحت تخدير موضعي إقليمي (حول المقلة أو تحت محفظة تينون) في الغالبية العظمى من الحالات. فتصبح العين عديمة الإحساس، وتُثبَّت الجفن بمباعِد صغير. وتبقى مستيقظاً أثناء الإجراء، لكن لا شيء مرئي من جهتك — إذ لا يُدرَك سوى ضوء المجهر. ويُقترَح تخدير خفيف عبر الوريد في حال القلق.

المبازل 25G أو 27G: شقوق دقيقة ذاتية الإحكام

تُحدَث ثلاث فتحات صغيرة في الجدار الأبيض للعين (الصُّلبة)، على بُعد نحو 4 مم من حافة القرنية. وتستقبل كل فتحة مبزلاً فائق الدقّة — قياس 25 (0,5 مم) أو 27 (0,4 مم). وهذه الشقوق ذاتية الإحكام: تنغلق تلقائياً عند نهاية الإجراء، دون خياطة في معظم الحالات.

تتيح المبازل الثلاثة إدخال ما يلي بالتتابع: مصدر ضوئي (ليف بصري)، وقاطع زجاجي (أداة تشفط وتقطع الجسم الزجاجي بتردّد عالٍ)، وتروية للحفاظ على ضغط العين. وتُدخَل أدوات أخرى (ملقط للنزع، مسبار ليزر، إبرة حقن) عند الحاجة أثناء الإجراء.

الدعامة: غاز أو زيت السيليكون

عند نهاية الإجراء، يمكن ملء التجويف الزجاجي بـدعامة داخلية يكون دورها إبقاء الشبكية ملتصقة بالجدار طوال مدة الالتئام:

• غاز SF6 (سادس فلوريد الكبريت) — يزول خلال أسبوعين إلى 3 أسابيع. يُستطبّ في ثقوب اللطخة وبعض حالات الانفصال البسيطة.
• غاز C3F8 (بيرفلوروبروبان) — يزول خلال 6 إلى 8 أسابيع. يُستخدَم في حالات الانفصال الأكثر تعقيداً أو السفلية.
• زيت السيليكون — دعامة دائمة، تُزال لاحقاً في إجراء ثانٍ (بعد 3 إلى 12 شهراً). يُستطبّ في حالات الانفصال الشديدة أو المتكررة، وعمليات الشدّ السكرية الكبرى.

مهمّ: في وجود دعامة غازية، فإن أي تنقّل بالطائرة أو على ارتفاع عالٍ (> 1 000 م) يُمنَع منعاً باتاً طالما لم تختفِ الفقاعة (خطر معاوضة كبرى في الضغط داخل العين).

بعد العملية

وضعية الرأس بعد الجراحة: الرأس إلى الأسفل

بالنسبة إلى بعض الدواعي — لا سيّما ثقوب اللطخة وحالات انفصال الشبكية العلوية — يُطلَب الالتزام بوضعية معيّنة في الأيام التي تلي الإجراء. والمنطق وراء ذلك: أن الغاز أو الزيت المحقون أخفّ من السائل الفيزيولوجي. ولذلك فإنه يصعد طبيعياً نحو الأعلى. ولكي يضغط على المنطقة المطلوب التئامها (اللطخة، الواقعة في القطب الخلفي)، عليك توجيه رأسك بحيث تكون هذه المنطقة في أعلى نقطة من العين.

وفي أغلب الأحيان، يعني ذلك إبقاء الرأس منحنياً إلى الأسفل (الذقن قريبة من الصدر) مدّة 3 إلى 7 أيام، بما في ذلك ليلاً (وسادة مناسبة، وضعية الاستلقاء على البطن). وهي قيد حقيقي — أشرحه في الاستشارة السابقة للعملية مع التفصيل العملي: ترتيبات السرير، ووضعية الأكل، واستخدام الهاتف، والمدّة على شكل فترات من 45 إلى 50 دقيقة تتخلّلها استراحات قصيرة.

لدى المرضى المتقدّمين في السن، أو المرضى المصابين بأمراض في العنق أو ببعض الاضطرابات الإدراكية، تُعدَّل هذه الوضعية أحياناً (وضعية جانبية جزئية، مدّة أقصر) بحسب السياق. ويبقى الهدف وضع الفقاعة مقابل المنطقة المطلوب التئامها.

التعافي

التعافي يوماً بعد يوم

• اليوم 0 (الإجراء) — تغادر وعلى عينك غطاء واقٍ. الرؤية ضبابية جداً، وربما توجد فقاعة سوداء في أسفل مجال الرؤية (الغاز). وتكفي عادةً مسكّنات بسيطة. ويُبدأ بأول قطرة للعين في المساء أو في اليوم التالي بحسب الوصفة.
• اليوم +1 — استشارة مراقبة. التحقّق من الضغط داخل العين، وفحص الشبكية، والتأكّد من صحّة الوضعية.
• اليوم +7 — تأكُّد التئام الشقوق. ويبدأ غاز SF6 بالزوال. تظلّ الرؤية ضبابية لكنها تتحسّن تدريجياً بحسب نوع الإجراء.
• الشهر +1 — تصوير مقطعي بالتوافق البصري (OCT) للمراقبة. في حالة الثقب اللطخي: يكون الانغلاق موثّقاً عموماً. وفي حالة الانفصال: يُتأكَّد من إعادة التصاق الشبكية.
• الشهر +3 إلى الشهر +6 — استقرار الرؤية. يعتمد التعافي بشكل كبير على المرض الأصلي وعلى مدّة سير العملية المرضية قبل العلاج. والانفصال المعالَج مبكراً يتعافى بشكل أفضل.

النتائج

معدّل النجاح بحسب المرض

• الثقب اللطخي مجهول السبب: انغلاق > 90 % في الجراحة الأولى، مع تحسّن بصري تدريجي على مدى 6 إلى 12 شهراً.
• الغشاء فوق الشبكية: تحسّن بصري لدى أغلبية واسعة من المرضى، يتناسب مع الشدّة الأولية وقِدم الإصابات.
• انفصال الشبكية الرثي الأوّلي: إعادة التصاق تشريحي في إجراء واحد في نحو 85 إلى 90 % من الحالات، مع إمكانية تدارُك لحالات الانفصال المعقّدة.
• النزف الزجاجي السكري: استجلاء سريع لمجال الرؤية، مع اعتماد المستقبل البصري على حالة الشبكية الكامنة.

هذه النتائج هي مقادير تقريبية مستمدّة من الأدبيات الطبية ومن الممارسة المعتادة. ويعتمد المآل الفردي على عوامل عديدة: المدّة قبل الجراحة، وامتداد الإصابات، وحالة العدسة، والعمر، والأمراض المصاحبة.

الأسئلة الشائعة

أسئلة شائعة حول استئصال الزجاجية

الجانب الإداري

التكفّل الإداري

خلافاً لجراحة تصحيح الإبصار التجميلية (LASIK، PKR، SMILE، ICL)، فإن استئصال الزجاجية إجراء ضروري طبياً: إذ يمكن أن تُمنَح إجازة مرضية عن العمل لمدّة النقاهة، تُكيَّف وفق نشاطك المهني. واحسب عموماً من 2 إلى 4 أسابيع بحسب نوع الجراحة، والوضعية المفروضة، وطبيعة عملك.

يُسلَّم لك سند نقل ليوم العملية فقط (الذهاب والإياب إلى عيادة Sainte-Geneviève يوم الإجراء). أما استشارة التخدير المسبقة، التي تُجرى في العيادة، واستشارات المراقبة بعد الجراحة (اليوم +1، اليوم +7، الشهر +1) فتتمّ بوسائلك الشخصية.

تتكفّل مساعدتي مسبقاً بإعداد ملف العملية: عرض الأسعار (الشفافية المالية)، وورقة المعلومات الصادرة عن الجمعية الفرنسية لطب العيون (وثيقة الموافقة المستنيرة)، والوصفات الطبية السابقة للعملية (قطرات موسِّعة للحدقة) واللاحقة لها (مضاد حيوي، مضاد للالتهاب، ومرطِّب عند الحاجة).

المصادر

• Rizzo S, Genovesi-Ebert F, Murri S, et al. 25-gauge, sutureless vitrectomy and standard 20-gauge pars plana vitrectomy in idiopathic epiretinal membrane surgery: a comparative pilot study. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. دراسة مقارنة حول استئصال الزجاجية قليل التوغّل.
• Steel DH. Idiopathic macular hole. BMJ Clinical Evidence. مراجعة منهجية حول معدّلات انغلاق الثقوب اللطخية مجهولة السبب باستئصال الزجاجية + نزع الغشاء المحدِّد الداخلي + الدعامة الغازية.
• Lois N, Burr J, Norrie J, et al. Internal limiting membrane peeling versus no peeling for idiopathic full-thickness macular hole: a pragmatic randomized controlled trial. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52(3):1586-92. PMID 21051731.

هذا المحتوى إعلامي ولا يحلّ محلّ الاستشارة الطبية. وكل داعٍ لاستئصال الزجاجية هو حالة فردية ويجب أن يقيّمها طبيب عيون بعد الفحص وتصوير الشبكية.