الغشاء فوق الشبكي: الأعراض والتشخيص والعلاج

الغشاء فوق الشبكي (MER) هو نسيج ندبي رقيق يتشكل على سطح البقعة الصفراء، ومع انكماشه يُشوّه الرؤية المركزية. يصيب بشكل رئيسي المرضى فوق سن 60 عامًا ويتجلى في رؤية الخطوط المستقيمة على شكل خطوط متموجة (تشوه الإبصار) وانخفاض تدريجي في حدة البصر.

فهم الحالة

ما هو الغشاء فوق الشبكي؟

البقعة الصفراء هي المنطقة المركزية من الشبكية، المسؤولة عن الرؤية الدقيقة (القراءة، التعرف على الوجوه، القيادة). الغشاء فوق الشبكي، المختصر بـ MER، هو طبقة رقيقة من الخلايا الليفية الدبقية تنمو على سطح البقعة الصفراء، فوق الغشاء المحدد الداخلي للشبكية مباشرة.

يكون هذا الغشاء في بداياته خاليًا من الأوعية الدموية وشبه شفاف. ومع مرور الوقت، ينكمش ويُجعّد الشبكية الواقعة تحته، مثل طبقة رقيقة من السيلوفان تتقلص فوق ورقة. وهذه التجاعيد وهذا الشد الماسّ هما ما يؤثران في الوظيفة البصرية.

يُسمى أيضًا:

• اعتلال البقعة السيلوفاني (الشكل المبكر شبه الشفاف)
• تجعد البقعة الصفراء (الشكل المتقدم مع انكماش واضح)
• الغشاء أمام البقعي

الأعراض

ما هي الأعراض؟

تظهر الأعراض غالبًا بشكل خفي، على مدى عدة أشهر، وتصيب عادةً عينًا واحدة في البداية.

تشوه الإبصار (خطوط مستقيمة تتموج)

هذه هي العلامة الأكثر دلالةً. يصف المرضى خطوطًا مستقيمة تبدو منحنية أو متموجة: إطارات الأبواب، سطور النص، قرميد السقف، فواصل البلاط. اختبار شبكة آمسلر، الذي يمكنك إجراؤه في المنزل بتغطية كل عين بالتناوب، يُظهر بسهولة هذا التشوه.

انخفاض تدريجي في حدة البصر

تنخفض حدة البصر ببطء. يستشير كثير من المرضى عندما تكون قد انتقلت من 10/10 إلى 6 أو 7/10. تظهر الصعوبة في القراءة، والخياطة، والقيادة الليلية.

صغر الإبصار (الأشياء تبدو أصغر)

يؤدي شد الغشاء على البقعة الصفراء إلى تباعد المستقبلات الضوئية: عندئذٍ يشغل الجسم المُسقَط على الشبكية مساحة أكبر مما هو عليه في العين السليمة. ويفسر الدماغ الصورة على أنها أصغر. وصغر الإبصار هذا مسؤول عن اختلاف حجم الصورة بين العينين (فرق في الحجم بين العينين) الذي قد يعيق كثيرًا الرؤية الثنائية.

عتمة مركزية خفيفة

في حالات أندر، يصف بعض المرضى منطقة ضبابية قليلًا في المركز، دون بقعة سوداء واضحة. وجود عتمة مركزية واضحة يجب أن يوجّه نحو تشخيص آخر، لا سيما ثقب بقعي مصاحب.

التقييم الذاتي في المنزل — شبكة آمسلر هي مربع من الخطوط المستقيمة مع نقطة مركزية. تثبّت نظرك على النقطة، عينًا تلو الأخرى، على بُعد 30 سم. إذا بدت لك بعض الخطوط متموجة أو مفقودة أو مشوهة، فاحجز موعدًا لفحص الشبكية.

من المعنيّ

من المعنيّ؟

عوامل الخطر

الغشاء فوق الشبكي هو قبل كل شيء حالة مرتبطة بشيخوخة الجسم الزجاجي وانفصاله الخلفي:

• العمر: تبلغ نسبة الانتشار نحو 7 % بين 60 و69 عامًا وتتجاوز 11 إلى 12 % بعد سن 70 عامًا في عدة دراسات سكانية Mitchell 1997
• الانفصال الخلفي للجسم الزجاجي (DPV): الآلية الرئيسية المُحفِّزة
• السكري: اعتلال الشبكية السكري يعزز التكاثر الليفي الدبقي (انظر صفحتنا حول السكري والشبكية)
• سوابق تمزق الشبكية، التخثير الضوئي، الانسداد الوريدي
• الالتهابات داخل العين (التهابات العنبية)
• جراحة الساد الحديثة
• قصر النظر الشديد

الغشاء مجهول السبب مقابل الثانوي

في نحو ثلثي الحالات، يُوصف الغشاء فوق الشبكي بأنه مجهول السبب: يحدث في عين سليمة بقية الجوانب، وذلك ببساطة نتيجة الانفصال الخلفي للجسم الزجاجي. أما في الثلث المتبقي، فيكون ثانويًا لحالة مرضية محددة (السكري، ما بعد الجراحة، ما بعد الالتهاب). هذا التمييز يوجّه الفحوصات الإضافية وأحيانًا الإنذار.

التشخيص

التشخيص: فحص OCT البقعي لا غنى عنه

يكفي الفحص السريري لقاع العين للاشتباه في وجود غشاء فوق الشبكي (انعكاس سيلوفاني لامع، تجاعيد شبكية، أوعية متعرجة). لكن التشخيص المؤكد يعتمد على التصوير المقطعي بالتماسك البصري (OCT) للبقعة الصفراء.

يُجري جهاز OCT بنطاق الطيف مقطعًا عالي الدقة للشبكية. وهو يُظهر الغشاء مباشرة على شكل خط شديد الانعكاس فوق الغشاء المحدد الداخلي، ويقيس سُمك البقعة الصفراء، ويبحث عن وذمة، أو ثقب كاذب، أو ثقب بقعي مصاحب.

يُميّز تصنيف Govetto بالـ OCT Govetto 2017 أربع مراحل حسب الحفاظ على طبقات الشبكية وشكل النقرة:

• المرحلة 1: انخفاض النقرة محفوظ، طبقات الشبكية واضحة
• المرحلة 2: اختفاء انخفاض النقرة، الطبقات محفوظة
• المرحلة 3: ظهور طبقات شبكية داخلية منتبذة، غياب الانخفاض
• المرحلة 4: اضطراب منتشر في الطبقات، غشاء مُتسمّك

هذا التصنيف مفيد لأنه يرتبط بحدة البصر قبل الجراحة وبالإنذار الوظيفي.

في عيادتي في باريس 13، يتوفر لدي جهاز OCT بنطاق الطيف يتيح وضع التشخيص في بضع دقائق ومتابعة التطور دون توسيع الحدقة في كل استشارة.

العلاج

هل يجب دائمًا إجراء الجراحة؟

لا. الغشاء فوق الشبكي لا يتطور بالضرورة ولا يفرض إجراء جراحة فورية. ويأخذ القرار في الاعتبار التأثير الوظيفي، ومدى التطور، والعين المعنية.

المراقبة البسيطة

الغشاء فوق الشبكي قليل الأعراض، مع حدة بصر محفوظة (≥ 7-8/10) وتشوهات إبصار طفيفة، يبرر المراقبة البسيطة. والوتيرة المعتادة هي:

• فحص كل 3-6 أشهر، ثم سنويًا في حال الاستقرار
• فحص OCT بقعي منتظم
• المراقبة الذاتية بشبكة آمسلر في المنزل

دواعي الجراحة

تُقترح الجراحة عندما يؤثر الغشاء فوق الشبكي بشكل ملحوظ في جودة الحياة:

• حدة بصر < 5 أو 6/10 في العين المصابة
• تشوهات إبصار مُعيقة للقراءة والقيادة والعمل
• اختلاف حجم الصورة بين العينين يعيق الرؤية الثنائية
• تطور موثّق على فحصي OCT متتاليين (تسمّك بقعي، انخفاض في الحدة)
• ثقب صفائحي أو ثقب كاذب مصاحب وعرضي

العلاج

الجراحة: استئصال الزجاجية والتقشير

سير العملية

تُجرى العملية في غرفة العمليات في عيادة Sainte-Geneviève، كجراحة يوم واحد، تحت تخدير موضعي حول المقلة. وتستغرق 30 إلى 45 دقيقة.

تُجرى ثلاثة شقوق دقيقة بحجم 0.5 مم (مبازل 25 أو 27 غيج) في الصلبة، على بُعد 4 مم من الحوف. وتتيح إدخال مصدر إضاءة، وتروية، ومسبار استئصال الزجاجية. وفيما يلي الخطوات الرئيسية:

1. استئصال الزجاجية المركزي: إزالة الهلام الزجاجي
2. تلوين الغشاء بصبغة خاصة (أزرق كوماسي، MembraneBlue-Dual أو Brilliant Blue G) تتيح رؤيته
3. التقشير بالملقط: يُمسَك الغشاء من حافته ويُزال كقطعة واحدة
4. تقشير محتمل للغشاء المحدد الداخلي (ILM) تحت التلوين
5. فحص الشبكية المحيطية بحثًا عن أي تمزقات
6. الحشو بالهواء أو الغاز أو ببساطة بمحلول BSS حسب الحالات

هل يجب تقشير الغشاء المحدد الداخلي (ILM)؟

مسألة التقشير المنهجي للغشاء المحدد الداخلي بالإضافة إلى تقشير الغشاء فوق الشبكي هي موضوع عدة دراسات. وتخلص تحليلية تلوية حديثة Fung 2017 إلى أن تقشير الغشاء المحدد الداخلي يُقلّل معدل عودة الغشاء فوق الشبكي دون أن يُعدّل بشكل ملحوظ المكتسب النهائي في حدة البصر.

نهجي الشخصي هو تقشير الغشاء المحدد الداخلي في حال كان الغشاء فوق الشبكي سميكًا أو قابلًا للانقباض أو متكررًا، والإبقاء عليه في الأغشية فوق الشبكية الرقيقة مع بقعة صفراء قليلة التجعد. ويُناقَش هذا القرار حالةً بحالة.

التخدير والمدة

التخدير الموضعي حول المقلة (حقن بالقرب من العصب البصري) مريح ويتيح تعافيًا فوريًا. ويُحتفظ بالتخدير العام للمرضى شديدي القلق أو للحالات الخاصة. والإقامة في المستشفى ضمن جراحة اليوم الواحد: الدخول صباحًا والخروج في بداية بعد الظهر.

العلاج

ما بعد الجراحة

وضعية الرأس (في حال استخدام الغاز)

إذا حُقن غاز في نهاية العملية (وهو أمر نادر في الأغشية فوق الشبكية البسيطة دون ثقب بقعي)، فقد يُطلب الحفاظ على وضعية الوجه نحو الأرض لبضعة أيام. ولن تتمكن من السفر بالطائرة أو الصعود إلى الارتفاعات العالية ما دامت الفقاعة لم تُمتَص (من 2 إلى 6 أسابيع حسب الغاز).

الجدول الزمني للتعافي البصري

يكون التعافي تدريجيًا على مدى 3 إلى 6 أشهر. ويمكنك أن تتوقع:

• الأسبوع 1: رؤية ضبابية، جفن متورم أحيانًا، إحساس بوجود جسم غريب
• الأسبوع 2 إلى 4: تحسّن تشوهات الإبصار، بداية استعادة الحدة
• الشهر 1 إلى 3: مكتسب تدريجي في الحدة، تراجع ملحوظ للخطوط المتموجة
• الشهر 3 إلى 6: استقرار، تقييم وظيفي نهائي

تُوصف القطرات العينية بعد الجراحة (مضادة للالتهاب ومضادات حيوية) لمدة 4 إلى 6 أسابيع. وتُستأنف القيادة عمومًا بعد أسبوع إلى أسبوعين حسب حدة بصر العين الأخرى.

الساد المُحدَث

يُسرّع استئصال الزجاجية ظهور الساد لدى المرضى ذوي العدسة الطبيعية (الذين ما زالوا يحتفظون بعدستهم البلورية الطبيعية). أكثر من 60 % من المرضى فوق سن 55 عامًا سيُصابون بساد ملحوظ خلال 1 إلى 2 سنة بعد استئصال الزجاجية Cherfan 1991. ولهذا السبب، كثيرًا ما أقترح جراحة مشتركة: استحلاب العدسة مع استئصال الزجاجية في وقت واحد، تزيل في آن واحد العدسة البلورية (المستبدلة بزرعة) والغشاء. وتتجنب هذه الاستراتيجية إجراء عملية ثانية بعد بضعة أشهر.

النتائج

النتائج المتوقعة

النتائج الوظيفية لتقشير الغشاء فوق الشبكي مواتية عمومًا، دون أن تكون مضمونة في كل الحالات. وتُورد الدراسات Dawson 2014:

• مكتسب متوسط بمقدار سطرين في حدة البصر (يعادل +0.2 إلى +0.3 LogMAR) خلال 6-12 شهرًا
• تحسّن في تشوهات الإبصار لدى نحو 70 إلى 85 % من المرضى الذين خضعوا للجراحة
• انخفاض في سُمك البقعة الصفراء على فحص OCT بعد الجراحة

ينبغي معرفة أن:

• تشوهات الإبصار قد تستمر بدرجة أقل، دون أن تختفي تمامًا دائمًا
• المكتسب في الحدة يعتمد على حدة البصر قبل الجراحة وعلى قِدَم الغشاء
• التدخل المبكر، عندما تبدأ الحدة في الانخفاض، يعطي في المتوسط نتيجة وظيفية أكثر مواتاةً من جراحة متأخرة على بقعة صفراء متضررة كثيرًا

المخاطر

المخاطر والمضاعفات

كما هو الحال في أي جراحة داخل العين، ينطوي استئصال الزجاجية على مخاطر تبقى قليلة الحدوث:

• الساد المُحدَث (الأكثر شيوعًا، نحو 60-80 % خلال سنتين لدى صاحب العدسة الطبيعية)
• تمزق وانفصال الشبكية: 1 إلى 5 % حسب السلاسل
• التهاب باطن المقلة (عدوى داخل العين): أقل من حالة واحدة لكل 2000
• فرط توتر العين العابر بعد الجراحة
• الوذمة البقعية الكيسية بعد الجراحة (غالبًا ما تتراجع تحت القطرات)
• عودة الغشاء فوق الشبكي: 5 إلى 15 % حسب ما إذا كان الغشاء المحدد الداخلي قد قُشّر أم لا
• استمرار تشوهات الإبصار: يُبلِّغ عنه 15 إلى 30 % من المرضى

يتيح الفحص قبل الجراحة والإعلام المفصّل مناقشة هذه المخاطر في ضوء الفائدة المتوقعة.

الأسئلة الشائعة

أسئلة شائعة

المصادر العلمية

1. Mitchell P, Smith W, Chey T, Wang JJ, Chang A. Prevalence and associations of epiretinal membranes. The Blue Mountains Eye Study, Australia. Ophthalmology. 1997;104(6):1033-1040. PMID 9186446
2. Govetto A, Lalane RA 3rd, Sarraf D, Figueroa MS, Hubschman JP. Insights Into Epiretinal Membranes: Presence of Ectopic Inner Foveal Layers and a New Optical Coherence Tomography Staging Scheme. Am J Ophthalmol. 2017;175:99-113. PMID 27993592
3. Fung AT, Galvin J, Tran T. Epiretinal membrane: A review. Clin Exp Ophthalmol. 2021;49(3):289-308. PMID 33656784
4. Cherfan GM, Michels RG, de Bustros S, Enger C, Glaser BM. Nuclear sclerotic cataract after vitrectomy for idiopathic epiretinal membranes causing macular pucker. Am J Ophthalmol. 1991;111(4):434-438. PMID 2012145
5. Dawson SR, Shunmugam M, Williamson TH. Visual acuity outcomes following surgery for idiopathic epiretinal membrane: an analysis of data from 2001 to 2011. Eye (Lond). 2014;28(2):219-224. PMID 24310238

اقرأ أيضًا

• السكري والشبكية — باريس 13
• الدكتور Moïse Tourabaly — طبيب وجراح العيون
• حجز موعد في العيادة

عيادة باريس 13 · هاتف 01 45 47 08 11

إخلاء المسؤولية

هذا المقال ذو طابع إعلامي. يبقى الرأي الطبي المتخصص في طب العيون لا غنى عنه لأي قرار علاجي.

هذا المقال يهدف إلى الإعلام العام ولا يحل محل الاستشارة الطبية. يتطلب تشخيص الغشاء فوق الشبكي فحصًا كاملًا لطب العيون مع فحص OCT بقعي. ويُتخذ القرار الجراحي حالةً بحالة، بعد تقييم الفائدة المتوقعة وإعلام المريض بالتفصيل. ولأي سؤال يتعلق برؤيتك، استشر طبيب العيون.

—