Vitrectomia: indicações, decorrer e pós-operatório

A vitrectomia é uma intervenção de microcirurgia vítreo-retiniana que consiste em remover o vítreo — gel transparente que preenche o fundo do olho — para tratar várias patologias da retina. Indicações, decorrer, posicionamento pós-operatório e recuperação: o que deve saber antes de uma vitrectomia.

COMPREENDER

O que é o vítreo e porque é removido?

O vítreo é um gel transparente e viscoso que ocupa a maior parte do volume do olho, entre o cristalino e a retina. Composto por cerca de 99 % de água, contém também fibras de colagénio e ácido hialurónico. O seu papel: manter a forma do olho e transmitir a luz até à retina.

Com a idade, o vítreo liquefaz-se progressivamente. Pode também descolar-se da retina (descolamento posterior do vítreo, frequentemente benigno) ou, pelo contrário, exercer trações patológicas na origem de buracos maculares, membranas epirretinianas ou descolamentos de retina. Em certas situações, substituí-lo por uma solução fisiológica — depois por um gás ou um óleo de silicone — permite tratar a causa e restaurar a anatomia retiniana.

INDICAÇÕES

As 6 principais indicações da vitrectomia

• Buraco macular idiopático — pequeno buraco no centro da retina que provoca uma diminuição da visão central e metamorfopsias. A vitrectomia associada a um pelagem da membrana limitante interna e a um tamponamento por gás permite o encerramento em mais de 90 % dos casos.
• Membrana epirretiniana (MER) — fina película cicatricial que se forma à superfície da mácula, puxando a retina e deformando a imagem. Vitrectomia + pelagem da MER restauram progressivamente a visão. Saber mais sobre a MER.
• Descolamento de retina regmatogéneo — a retina separa-se da parede do olho devido a uma ou várias roturas. Urgência cirúrgica, tratada por vitrectomia + laser + tamponamento (gás ou óleo). Reconhecer um descolamento.
• Descolamento de retina tracional — tipicamente em doentes diabéticos avançados, ligado à retinopatia diabética proliferativa. A vitrectomia liberta as trações fibrovasculares anómalas.
• Hemorragia vítrea — sangue no vítreo que obscurece a visão, frequentemente secundária a uma retinopatia diabética, uma rotura retiniana ou uma oclusão venosa. Se não se reabsorver espontaneamente, a vitrectomia remove o sangue.
• Endoftalmite — infeção intraocular grave, frequentemente pós-operatória ou pós-injeção. A vitrectomia associada a antibióticos intravítreos é indispensável nas formas graves.

Existem outras indicações mais raras: luxação do cristalino ou de um implante, complicações de IIV repetidas, tumores retinianos, uveítes posteriores complicadas.

DECORRER

Decorrer da intervenção

A vitrectomia moderna é uma cirurgia minimamente invasiva, realizada em ambulatório. Dura em média 30 a 60 minutos consoante a complexidade do caso. Pratico-a na Clinique Sainte-Geneviève (Paris 14), equipada com uma sala dedicada à microcirurgia vítreo-retiniana.

Anestesia e instalação

A intervenção é realizada sob anestesia loco-regional (peribulbar ou subtenoniana) na grande maioria dos casos. O olho fica insensível, a pálpebra estabilizada por um pequeno afastador. Permanece acordado durante a intervenção, mas nada é visível do seu lado — apenas a luz do microscópio é percecionada. Uma sedação ligeira por via intravenosa é proposta em caso de ansiedade.

Trocartes 25G ou 27G: mini-incisões autoestanques

São praticados três pequenos orifícios na parede branca do olho (esclera), a cerca de 4 mm do limbo corneano. Cada orifício recebe um trocarte de calibre ultrafino — 25 gauge (0,5 mm) ou 27 gauge (0,4 mm). Estas incisões são autoestanques: fecham-se espontaneamente no final da intervenção, sem sutura na maioria dos casos.

Os três trocartes permitem introduzir sucessivamente: uma fonte luminosa (fibra ótica), um vitreótomo (instrumento que aspira e corta o vítreo a alta frequência) e uma perfusão para manter a pressão do olho. Outros instrumentos (pinça de pelagem, sonda laser, agulha de injeção) são introduzidos conforme necessário durante a intervenção.

Tamponamento: gás ou óleo de silicone

No final da intervenção, a cavidade vítrea pode ser preenchida por um tamponamento interno cujo papel é manter a retina contra a parede durante o tempo de cicatrização:

• Gás SF6 (hexafluoreto de enxofre) — reabsorve-se em 2 a 3 semanas. Indicado nos buracos maculares e em certos descolamentos simples.
• Gás C3F8 (perfluoropropano) — reabsorve-se em 6 a 8 semanas. Utilizado para os descolamentos mais complexos ou inferiores.
• Óleo de silicone — tamponamento permanente, retirado posteriormente numa 2.ª intervenção (3 a 12 meses depois). Indicado nos descolamentos graves ou recidivantes, nas trações diabéticas major.

Importante: na presença de um tamponamento gasoso, qualquer deslocação de avião ou em alta altitude (> 1 000 m) está estritamente contraindicada enquanto a bolha não tiver desaparecido (risco de descompensação major da pressão intraocular).

APÓS A OPERAÇÃO

O posicionamento pós-operatório: a cabeça para baixo

Para certas indicações — nomeadamente os buracos maculares e os descolamentos de retina superiores — é pedido um posicionamento particular nos dias seguintes à intervenção. A lógica: o gás ou o óleo injetado é mais leve do que o líquido fisiológico. Sobe, portanto, naturalmente. Para que pressione a zona a cicatrizar (a mácula, situada no polo posterior), deve posicionar a sua cabeça de modo a que essa zona fique no ponto alto do olho.

Na maioria das vezes, isso significa manter-se com a cabeça baixada (o queixo junto ao peito) durante 3 a 7 dias, incluindo à noite (almofada adaptada, posição ventral). É uma restrição real — explico-a na consulta pré-operatória com o detalhe prático: adaptações da cama, posição para comer, utilização do telemóvel, duração por períodos de 45-50 minutos intercalados com micropausas.

Nos doentes idosos, nos doentes com patologia cervical ou em certas perturbações cognitivas, este posicionamento é por vezes adaptado (posicionamento lateral parcial, duração reduzida) consoante o contexto. O objetivo continua a ser colocar a bolha contra a zona a cicatrizar.

RECUPERAÇÃO

Recuperação dia a dia

• Dia 0 (intervenção) — sai com uma concha protetora sobre o olho. Visão muito turva, eventualmente uma bolha negra na parte inferior do campo (o gás). Analgésicos simples são geralmente suficientes. Primeiro colírio a iniciar à noite ou no dia seguinte conforme prescrição.
• D+1 — consulta de controlo. Verificação da pressão intraocular, exame da retina, validação do posicionamento.
• D+7 — cicatrização das incisões confirmada. O gás SF6 começa a reabsorver-se. Visão ainda turva mas que melhora progressivamente consoante o tipo de intervenção.
• M+1 — OCT de controlo. Se buraco macular: encerramento geralmente documentado. Se descolamento: reaplicação retiniana validada.
• M+3 a M+6 — estabilização visual. A recuperação depende fortemente da patologia de partida e da duração prévia do processo patológico. Um descolamento tratado precocemente recupera melhor.

RESULTADOS

Taxa de sucesso por patologia

• Buraco macular idiopático: encerramento > 90 % na primeira intervenção, com ganho visual progressivo ao longo de 6 a 12 meses.
• Membrana epirretiniana: melhoria visual numa larga maioria de doentes, proporcional à gravidade inicial e à antiguidade das lesões.
• Descolamento de retina regmatogéneo primário: reaplicação anatómica numa intervenção em cerca de 85 a 90 % dos casos, com recuperação eventual para os descolamentos complexos.
• Hemorragia vítrea diabética: clarificação rápida do campo visual, com o futuro visual a depender do estado retiniano subjacente.

Estes resultados são ordens de grandeza provenientes da literatura e da prática corrente. O prognóstico individual depende de inúmeros fatores: prazo antes da cirurgia, extensão das lesões, estado do cristalino, idade, patologias associadas.

FAQ

Perguntas frequentes sobre a vitrectomia

ADMINISTRATIVO

Tratamento administrativo

Ao contrário da cirurgia refrativa de conforto (LASIK, PKR, SMILE, ICL), a vitrectomia é uma intervenção medicamente necessária: pode ser-lhe passada uma baixa médica para a duração da convalescença, adaptada à sua atividade profissional. Conte em geral com 2 a 4 semanas consoante o tipo de cirurgia, o posicionamento imposto e a natureza do seu trabalho.

É-lhe fornecida uma guia de transporte apenas para o dia da operação (ida e volta à Clinique Sainte-Geneviève no dia da intervenção). A consulta de anestesia prévia, que decorre na clínica, e as consultas pós-operatórias de controlo (D+1, D+7, M+1) são feitas pelos seus próprios meios.

A minha assistente prepara antecipadamente o processo operatório: orçamento (transparência financeira), folha de informação da Société Française d’Ophtalmologie (documento de consentimento informado) e prescrições pré-operatórias (colírios dilatadores) e pós-operatórias (antibiótico, anti-inflamatório, lubrificante se necessário).

Fontes

• Rizzo S, Genovesi-Ebert F, Murri S, et al. 25-gauge, sutureless vitrectomy and standard 20-gauge pars plana vitrectomy in idiopathic epiretinal membrane surgery: a comparative pilot study. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. Estudo comparativo sobre a vitrectomia minimamente invasiva.
• Steel DH. Idiopathic macular hole. BMJ Clinical Evidence. Revisão sistemática sobre as taxas de encerramento dos buracos maculares idiopáticos por vitrectomia + pelagem MLI + tamponamento gasoso.
• Lois N, Burr J, Norrie J, et al. Internal limiting membrane peeling versus no peeling for idiopathic full-thickness macular hole: a pragmatic randomized controlled trial. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52(3):1586-92. PMID 21051731.

Este conteúdo é informativo e não substitui uma consulta médica. Cada indicação de vitrectomia é individual e deve ser avaliada por um oftalmologista após exame e imagiologia retiniana.