Membrana epirretiniana: sintomas, diagnóstico e tratamento
A membrana epirretiniana (MER) é um fino tecido cicatricial que se forma à superfície da mácula e que, ao contrair-se, deforma a visão central. Afeta sobretudo os doentes com mais de 60 anos e manifesta-se por linhas retas percecionadas como onduladas (metamorfopsias) e por uma diminuição progressiva da acuidade visual.
COMPREENDER
O que é uma membrana epirretiniana?
A mácula é a zona central da retina, responsável pela visão fina (leitura, reconhecimento de rostos, condução). Uma membrana epirretiniana, abreviada como MER, é uma fina película de células fibro-gliais que se desenvolve à superfície da mácula, mesmo por cima da membrana limitante interna da retina.
Esta membrana é avascular e translúcida no seu início. Com o tempo, contrai-se e enruga a retina subjacente, como uma fina película de celofane que se retrai sobre um papel. São estas pregas e esta tração tangencial que alteram a função visual.
Também se designa por:
- Maculopatia em celofane (forma inicial translúcida)
- Pucker macular (forma evoluída com contração acentuada)
- Membrana pré-macular
SINTOMAS
Quais são os sintomas?
Os sintomas surgem muitas vezes de forma insidiosa, ao longo de vários meses, e afetam tipicamente apenas um olho numa primeira fase.
Metamorfopsias (linhas retas que ondulam)
É o sinal mais sugestivo. Os doentes descrevem linhas retas que parecem curvas ou onduladas: ombreiras de portas, linhas de um texto, telhas de um telhado, juntas de azulejos. O teste da grelha de Amsler, que pode realizar em casa cobrindo alternadamente cada olho, evidencia facilmente esta deformação.
Diminuição progressiva da acuidade visual
A acuidade visual diminui lentamente. Muitos doentes consultam quando esta passou de 10/10 para 6 ou 7/10. O incómodo manifesta-se na leitura, na costura e na condução noturna.
Micropsia (os objetos parecem mais pequenos)
A tração da membrana sobre a mácula afasta os fotorrecetores: um objeto projetado na retina ocupa então uma superfície maior do que no olho saudável. O cérebro interpreta a imagem como sendo mais pequena. Esta micropsia é responsável por uma aniseiconia (diferença de tamanho entre os dois olhos) que pode incomodar muito a visão binocular.
Escotoma central ligeiro
Mais raramente, alguns doentes descrevem uma zona ligeiramente desfocada no centro, sem mancha negra evidente. Um escotoma central acentuado deve fazer suspeitar de outro diagnóstico, nomeadamente de um buraco macular associado.
Autoavaliação em casa — a grelha de Amsler é um quadrado de linhas retas com um ponto central. Fixa o ponto, um olho de cada vez, a 30 cm. Se algumas linhas lhe parecerem onduladas, em falta ou deformadas, marque uma consulta para um exame da retina.
QUEM É AFETADO
Quem é afetado?
Os fatores de risco
A MER é, acima de tudo, uma patologia associada ao envelhecimento do vítreo e ao seu descolamento posterior:
- Idade: a prevalência é de cerca de 7 % entre os 60 e os 69 anos e ultrapassa os 11 a 12 % após os 70 anos em vários estudos populacionais Mitchell 1997
- Descolamento posterior do vítreo (DPV): principal mecanismo desencadeante
- Diabetes: a retinopatia diabética favorece a proliferação fibro-glial (ver a nossa página sobre diabetes e retina)
- Antecedentes de rasgadura retiniana, fotocoagulação, oclusão venosa
- Inflamações intraoculares (uveítes)
- Cirurgia da catarata recente
- Miopia elevada
MER idiopática vs secundária
Em cerca de dois terços dos casos, a MER diz-se idiopática: surge num olho de resto saudável, simplesmente como consequência do descolamento posterior do vítreo. No terço restante, é secundária a uma patologia identificada (diabetes, pós-cirurgia, pós-inflamatória). Esta distinção orienta a avaliação complementar e, por vezes, o prognóstico.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico: a OCT macular indispensável
O exame clínico do fundo do olho é suficiente para suspeitar de uma MER (reflexo brilhante em celofane, pregas retinianas, vasos tortuosos). Mas o diagnóstico de certeza assenta na tomografia de coerência ótica (OCT) macular.
A OCT spectral domain realiza um corte em alta resolução da retina. Visualiza diretamente a membrana como uma linha hiper-reflexiva por cima da membrana limitante interna, mede a espessura macular e procura um edema, um pseudoburaco ou um buraco macular associado.
A classificação por OCT de Govetto Govetto 2017 distingue 4 estádios consoante a preservação das camadas retinianas e a forma da fóvea:
- Estádio 1: depressão foveolar conservada, camadas retinianas nítidas
- Estádio 2: desaparecimento da depressão foveolar, camadas preservadas
- Estádio 3: camadas retinianas ectópicas internas visíveis, depressão ausente
- Estádio 4: desorganização difusa das camadas, membrana espessada
Esta classificação é útil porque está correlacionada com a acuidade visual pré-operatória e com o prognóstico funcional.
No meu consultório em Paris 13, disponho de uma OCT spectral domain que permite estabelecer o diagnóstico em poucos minutos e assegurar o seguimento evolutivo sem dilatação pupilar em cada consulta.
TRATAMENTO
É sempre necessário operar?
Não. Uma MER não evolui sistematicamente e não impõe uma cirurgia imediata. A decisão tem em conta a repercussão funcional, a evolutividade e o olho afetado.
Vigilância simples
Uma MER pouco sintomática, com uma acuidade conservada (≥ 7-8/10) e metamorfopsias discretas, justifica uma simples vigilância. O ritmo habitual é:
- Um controlo aos 3-6 meses, depois anual se houver estabilidade
- OCT macular sistemática
- Autovigilância com a grelha de Amsler em casa
Indicações operatórias
A cirurgia é proposta quando a MER altera significativamente a qualidade de vida:
- Acuidade visual < 5 ou 6/10 no olho afetado
- Metamorfopsias incapacitantes para a leitura, a condução, o trabalho
- Aniseiconia que prejudica a visão binocular
- Evolutividade documentada em duas OCT sucessivas (espessamento macular, diminuição da acuidade)
- Buraco lamelar ou pseudoburaco sintomático associado
TRATAMENTO
A cirurgia: vitrectomia e peeling
O decurso
A intervenção decorre no bloco operatório da Clinique Sainte-Geneviève, em cirurgia de ambulatório, sob anestesia local peri-bulbar. Dura 30 a 45 minutos.
São realizadas três micro-incisões de 0,5 mm (trocartes de 25 ou 27 gauge) na esclera, a 4 mm do limbo. Permitem a introdução de uma luz, de uma perfusão e da sonda de vitrectomia. As principais etapas:
- Vitrectomia central: remoção do gel vítreo
- Coloração da membrana com um corante específico (Azul de Coomassie, MembraneBlue-Dual ou Brilliant Blue G) que permite visualizá-la
- Peeling com pinça: a membrana é apreendida pela borda e removida de uma só vez
- Eventual peeling da membrana limitante interna (ILM) sob coloração
- Inspeção da retina periférica em busca de rasgaduras
- Tamponamento com ar, gás ou simplesmente BSS consoante os casos
É necessário fazer o peeling da limitante interna (ILM)?
A questão do peeling sistemático da ILM em complemento do peeling da MER é objeto de vários estudos. Uma meta-análise recente Fung 2017 conclui que o peeling da ILM reduz a taxa de recidiva da membrana epirretiniana sem alterar significativamente o ganho de acuidade visual final.
A minha atitude pessoal é fazer o peeling da ILM em caso de MER espessa, contrátil ou recidivante, e preservá-la nas MER finas com mácula pouco enrugada. Esta decisão é discutida caso a caso.
Anestesia e duração
A anestesia local peri-bulbar (injeção na proximidade do nervo ótico) é confortável e permite uma recuperação imediata. A anestesia geral está reservada aos doentes muito ansiosos ou a situações específicas. O internamento é em ambulatório: entrada de manhã, alta no início da tarde.
TRATAMENTO
Pós-operatório
Posicionamento (se gás)
Se tiver sido injetado gás no final da intervenção (raro nas MER simples sem buraco macular), pode ser pedido um posicionamento com a face voltada para o chão durante alguns dias. Não poderá andar de avião nem subir em altitude enquanto a bolha não estiver reabsorvida (2 a 6 semanas consoante o gás).
Calendário de recuperação visual
A recuperação é progressiva ao longo de 3 a 6 meses. Pode esperar:
- Semana 1: visão desfocada, pálpebra por vezes edemaciada, sensação de corpo estranho
- Semana 2 a 4: melhoria das metamorfopsias, início da recuperação da acuidade
- Mês 1 a 3: ganho de acuidade progressivo, atenuação acentuada das linhas onduladas
- Mês 3 a 6: estabilização, balanço funcional definitivo
Os colírios pós-operatórios (anti-inflamatórios e antibióticos) são prescritos durante 4 a 6 semanas. A condução é geralmente retomada às 1-2 semanas, consoante a acuidade do outro olho.
Catarata induzida
A vitrectomia acelera o desenvolvimento de uma catarata nos doentes fáquicos (que ainda têm o seu cristalino natural). Mais de 60 % dos doentes com mais de 55 anos desenvolverão uma catarata significativa nos 1 a 2 anos seguintes à vitrectomia Cherfan 1991. Por esta razão, proponho frequentemente uma cirurgia combinada: facovitrectomia num só tempo, que remove ao mesmo tempo o cristalino (substituído por um implante) e a membrana. Esta estratégia evita uma segunda intervenção alguns meses mais tarde.
RESULTADOS
Resultados esperados
Os resultados funcionais de um peeling de MER são globalmente favoráveis, sem serem sistemáticos. Os estudos Dawson 2014 relatam:
- Um ganho médio de 2 linhas de acuidade visual (equivalente a +0,2 a +0,3 LogMAR) aos 6-12 meses
- Uma melhoria das metamorfopsias em cerca de 70 a 85 % dos doentes operados
- Uma redução da espessura macular na OCT pós-operatória
É importante saber que:
- As metamorfopsias podem persistir num grau menor, sem desaparecerem sempre por completo
- O ganho de acuidade depende da acuidade pré-operatória e da antiguidade da membrana
- Uma intervenção precoce, quando a acuidade começa a diminuir, proporciona em média um resultado funcional mais favorável do que uma cirurgia tardia sobre uma mácula muito alterada
RISCOS
Riscos e complicações
Como qualquer cirurgia intraocular, a vitrectomia comporta riscos, que permanecem pouco frequentes:
- Catarata induzida (a mais frequente, cerca de 60-80 % aos 2 anos no doente fáquico)
- Rasgadura e descolamento da retina: 1 a 5 % consoante as séries
- Endoftalmite (infeção intraocular): menos de 1/2000 casos
- Hipertonia ocular transitória pós-operatória
- Edema macular cistoide pós-operatório (frequentemente regressivo com colírios)
- Recidiva da MER: 5 a 15 % consoante a ILM tenha sido ou não removida por peeling
- Persistência das metamorfopsias: relatada por 15 a 30 % dos doentes
O exame pré-operatório e a informação detalhada permitem discutir estes riscos face ao benefício esperado.
FAQ
Perguntas frequentes
A membrana epirretiniana pode voltar após a cirurgia?
Sim, uma recidiva é possível em 5 a 15 % dos casos, mais frequentemente quando a membrana limitante interna (ILM) não foi removida por peeling em complemento. O peeling da ILM reduz este risco sem prejudicar o resultado funcional.
Quanto tempo demora a recuperação após o peeling da MER?
Conte com 3 a 6 meses para a recuperação visual completa. As metamorfopsias melhoram, em geral, logo a partir do primeiro mês; a acuidade visual continua a progredir até aos 6 meses.
É necessário operar os dois olhos?
Não sistematicamente. A MER é frequentemente bilateral mas assimétrica. Cada olho é avaliado de forma independente segundo os seus sintomas, a sua acuidade e a sua OCT. Um olho pode ser operado e o outro apenas vigiado.
A MER pode provocar cegueira?
Não. A membrana epirretiniana não provoca cegueira. Altera a visão central fina, mas a visão periférica permanece intacta. Mesmo sem ser operada, a evolução faz-se habitualmente ao longo de anos, sem perda da perceção luminosa.
Porque é que vejo pior nas primeiras semanas após a operação?
É habitual. A retina tem de recuperar do traumatismo do peeling, o edema pós-operatório é progressivo, e a catarata evolutiva pode, ela própria, desfocar a visão. A recuperação prolonga-se até aos 6 meses.
O seguimento é feito em Paris 13?
Sim. A avaliação diagnóstica (OCT macular, medição da acuidade, exame do fundo do olho) e o seguimento pré e pós-operatório são feitos no consultório de Paris 13. A própria cirurgia é realizada na Clinique Sainte-Geneviève.
Uma MER pode transformar-se em buraco macular?
É raro. Algumas MER contráteis podem evoluir para um buraco lamelar ou, mais excecionalmente, para um buraco macular de espessura total. A OCT permite vigiar esta evolução.
Fontes científicas
- Mitchell P, Smith W, Chey T, Wang JJ, Chang A. Prevalence and associations of epiretinal membranes. The Blue Mountains Eye Study, Australia. Ophthalmology. 1997;104(6):1033-1040. PMID 9186446
- Govetto A, Lalane RA 3rd, Sarraf D, Figueroa MS, Hubschman JP. Insights Into Epiretinal Membranes: Presence of Ectopic Inner Foveal Layers and a New Optical Coherence Tomography Staging Scheme. Am J Ophthalmol. 2017;175:99-113. PMID 27993592
- Fung AT, Galvin J, Tran T. Epiretinal membrane: A review. Clin Exp Ophthalmol. 2021;49(3):289-308. PMID 33656784
- Cherfan GM, Michels RG, de Bustros S, Enger C, Glaser BM. Nuclear sclerotic cataract after vitrectomy for idiopathic epiretinal membranes causing macular pucker. Am J Ophthalmol. 1991;111(4):434-438. PMID 2012145
- Dawson SR, Shunmugam M, Williamson TH. Visual acuity outcomes following surgery for idiopathic epiretinal membrane: an analysis of data from 2001 to 2011. Eye (Lond). 2014;28(2):219-224. PMID 24310238
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Consultório de Paris 13 · Tel. 01 45 47 08 11
Aviso legal
Este artigo tem finalidade informativa. Uma opinião oftalmológica personalizada continua a ser indispensável para qualquer decisão terapêutica.
Este artigo tem uma finalidade de informação geral e não substitui uma consulta médica. O diagnóstico de uma membrana epirretiniana exige um exame oftalmológico completo com OCT macular. A decisão operatória é tomada caso a caso, após avaliação do benefício esperado e informação detalhada do doente. Para qualquer questão relativa à sua visão, consulte um oftalmologista.
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Redigido e revisto pelo Dr. Moïse Tourabaly, oftalmologista cirurgião refrativo — antigo chefe de clínica (Hospital Nacional Quinze-Vingts).
Última atualização: 6 July 2026
