கண்ணக விழி உட்செலுத்தல்கள் : அறிகுறிகள் மற்றும் நெறிமுறை

கண்ணக விழி உட்செலுத்தல் என்றால் என்ன?

ஒரு கண்ணக விழி உட்செலுத்தல் (IVT) என்பது கண்ணக விழிக்குழிக்குள், அதாவது கண்பட்டை மற்றும் விழித்திரைக்கு இடையேயுள்ள இடத்தில் மருந்தை நேரடியாக வழங்குவதாகும். இது pars plana வழியாக, phaque நோயாளியில் விழிவிளிம்பிலிருந்து 3.5 முதல் 4 மில்லிமீட்டர் தூரத்திலும், pseudophaque நோயாளியில் 3 முதல் 3.5 மில்லிமீட்டர் தூரத்திலும், கிருமிமுக்த நிலைமைகளில் மற்றும் கண் சொட்டு மூலம் மேற்பரப்பு மயக்க மருந்தின் கீழ் மேற்கொள்ளப்படுகிறது.

இந்த வழங்கல் முறையின் நன்மை இரட்டையாகும்: விழித்திரையுடன் நேரடித் தொடர்பில் அதிக அளவும் நீடித்த அளவும் மருந்தை வழங்குவதுடன், முழு உடல் வெளிப்பாட்டை வரம்பிடுவதும் ஆகும். 2006 இல் முதல் கண் anti-VEGF அறிமுகப்படுத்தப்பட்டதிலிருந்து, இது வெளிப்படும் DMLA, நீரிழிவு மேக்குலார் வீக்கம் மற்றும் விழித்திரை நரம்பு அடைப்புகளின் மேலாண்மையில் புரட்சியை ஏற்படுத்தியுள்ளது.

முக்கிய அறிகுறிகள்

கண்பின்புற பரிசோதனை, ஒளி இணைப்பு தொமோகிராஃபி (OCT) மற்றும், வழக்குகளுக்கு ஏற்ப, OCT-ஆஞ்சியோகிராஃபி அல்லது ஃபுளூரசைன் ஆஞ்சியோகிராஃபி ஆகியவற்றை உள்ளடக்கிய முழுமையான கண் மருத்துவப் பரிசோதனைக்குப் பிறகு IVT பரிந்துரைக்கப்படுகின்றன. அறிகுறி மருத்துவ மற்றும் பட அளவுகோல்களின் அடிப்படையில் உறுதி செய்யப்படுகிறது.

1. வெளிப்படும் DMLA (ஈரமான வடிவம்)

வயது தொடர்பான மேக்குலார் சிதைவின் வெளிப்படும் வடிவம், மேக்குலாவின் கீழ் திரவம் மற்றும் இரத்தத்தைக் கசியவிடும் choroïdal புதுக்குழாய்களின் வளர்ச்சியால் வகைப்படுத்தப்படுகிறது. சிகிச்சை இல்லாமல், இதன் முன்னேற்றம் விரைவாக நார்த்திசு வடுவுக்கும் மைய பார்வையின் கடுமையான இழப்புக்கும் வழிவகுக்கலாம். anti-VEGF மருந்துகள் முன்கணிப்பை மாற்றியுள்ளன: முன்கூட்டியே சிகிச்சையளிக்கப்பட்ட பெரும்பாலான நோயாளிகள் நடுத்தர மற்றும் நீண்ட காலத்திற்கு தங்கள் பார்வைத் திறனைப் பராமரிக்கிறார்கள் அல்லது மேம்படுத்துகிறார்கள். சிகிச்சையின் முன்கூட்டிய தன்மை நேரடியாக பார்வை முடிவைத் தீர்மானிக்கிறது.

2. நீரிழிவு மேக்குலார் வீக்கம் (OMD)

நீரிழிவு நோயாளியில் பார்வை குறைவுக்கு மேக்குலார் வீக்கமே முதன்மைக் காரணம். இது இரத்த-விழித்திரைத் தடையின் முறிவைத் தொடர்ந்து மேக்குலாவில் திரவம் குவிவதைக் குறிக்கிறது. குறியீட்டு சிகிச்சை முதன்மையாக anti-VEGF மருந்துகளை அடிப்படையாகக் கொண்டது, அதே சமயம் இரத்த சர்க்கரை மற்றும் இரத்த அழுத்த சமநிலை இணையாக மேம்படுத்தப்படுகிறது.

போதுமான பதில் இல்லாத அல்லது anti-VEGF க்கு முரண்பாடு இருக்கும் சந்தர்ப்பங்களில், கண்ணக விழி கார்டிகோஸ்டீராய்டுகள் (Ozurdex, Iluvien) ஒரு பயனுள்ள மாற்றாக இருக்கின்றன, குறிப்பாக pseudophaque நோயாளிகளில். இந்த மேலாண்மை நீரிழிவு விழித்திரை நோயின் ஒட்டுமொத்த பயணத்தில் ஒருங்கிணைக்கப்படுகிறது, இது Paris 13 மருத்துவமனையில் நெருக்கமாகக் கண்காணிக்கப்படுகிறது.

3. விழித்திரை நரம்பு அடைப்பு (OVR)

விழித்திரை நரம்பு அடைப்புகள் — மைய நரம்பின் (OVCR) அல்லது ஒரு நரம்புக் கிளையின் (OBVR) — மேக்குலார் வீக்கத்தையும் சில நேரங்களில் விழித்திரை இரத்தக் குறைபாட்டையும் ஏற்படுத்துகின்றன. மேலாண்மை, வீக்கத்தை விரைவாகக் குறைக்க முதன்மையாக anti-VEGF, OCT-ஆஞ்சியோகிராஃபி அல்லது ஃபுளூரசைன் ஆஞ்சியோகிராஃபியில் தந்துகி இரத்த ஓட்டத்தின் நெருக்கமான கண்காணிப்பு, மற்றும் தகுந்த லேசர் சிகிச்சையை வலியுறுத்தும் முன்பகுதிப் புதுக்குழாய் உருவாக்கத்தின் முறையான கண்டறிதல் ஆகியவற்றை இணைக்கிறது. சில எதிர்ப்பு வடிவங்களில் கண்ணக விழி கார்டிகோஸ்டீராய்டுகள் சிகிச்சை வழிமுறைகளை நிறைவு செய்யலாம்.

4. அறுவை சிகிச்சைக்குப் பிந்தைய மேக்குலார் வீக்கம் (Irvine-Gass நோய்க்குறி)

இது கண்பட்டை அறுவை சிகிச்சையை, பெரும்பாலும் கண்புரை அறுவை சிகிச்சையைத் தொடர்ந்து சில வாரங்கள் முதல் மாதங்களில் ஏற்படும் அழற்சி நீர்க்கட்டி மேக்குலார் வீக்கமாகும். சிகிச்சை முதல் கட்டமாக மேற்பரப்பு அழற்சி எதிர்ப்பு மருந்துகளை (AINS மற்றும் கண் சொட்டு கார்டிகோஸ்டீராய்டுகள்) இணைக்கிறது. நிலைத்திருக்கும் சந்தர்ப்பங்களில், ஒரு dexaméthasone உள்பொருத்து (Ozurdex) பெரும்பாலான வழக்குகளில் வீக்கத்தின் விரைவான மற்றும் நீடித்த தீர்வை அனுமதிக்கிறது.

5. கடுமையான கிட்டப்பார்வையாளரின் choroïdal புதுக்குழாய்கள்

கடுமையான கிட்டப்பார்வையாளர் (26,5 mm ஐ விட அதிகமான அச்சு நீளம் அல்லது -6 டையாப்டர்களுக்கு மேலான கிட்டப்பார்வை) மேக்குலார் choroïdal புதுக்குழாய் உருவாக்கத்திற்கு அதிகரித்த ஆபத்தைக் கொண்டுள்ளார், இது பெரும்பாலும் சிறிய அளவிலானது ஆனால் அதிக வடு உருவாக்கும் ஆற்றல் கொண்டது. OCT மற்றும் ஆஞ்சியோகிராஃபியால் வழிநடத்தப்படும் « தேவைக்கேற்ப » (PRN) முறையிலான anti-VEGF மருந்துகள் புண்ணை நிலைப்படுத்த அனுமதிக்கின்றன. இந்த நோயாளிகளில் தாமதமான மறுநிகழ்வின் ஆபத்து குறிப்பிடத்தக்கதாக இருப்பதால், கண்காணிப்பு பின்னர் நீட்டிக்கப்படுகிறது.

மருத்துவமனையில் பயன்படுத்தப்படும் மூலக்கூறுகள்

Anti-VEGF

Anti-VEGF மருந்துகள் vascular endothelial growth factor ஐத் தடுக்கின்றன, இது விழித்திரை மற்றும் choroïdal புதுக்குழாய்களின் உருவாக்கம் மற்றும் ஊடுருவலின் முதன்மைச் சமிக்ஞையாகும். நோயாளியின் விவரம், நோய் மற்றும் சிகிச்சைப் பதிலைப் பொறுத்து மருத்துவமனையில் மூன்று மூலக்கூறுகள் பயன்படுத்தப்படுகின்றன.

• Aflibercept 8 mg (Eylea HD) — aflibercept இன் அதிக அளவு வடிவமைப்பு, 2024 இல் ஐரோப்பாவில் அங்கீகரிக்கப்பட்டது. அதன் மருந்தியல் இயக்க விவரம், குறிப்பிடத்தக்க எண்ணிக்கையிலான வழக்குகளில், தூண்டல் கட்டத்திற்குப் பிறகு உட்செலுத்தல்களை 12 முதல் 16 வாரங்கள் வரை இடைவெளிவிட அனுமதிக்கிறது. PULSAR ஆய்வு (Lanzetta et al., Lancet, 2024) DMLA இல் தாழ்ச்சியின்மையை நிரூபித்தது; PHOTON ஆய்வு (Brown et al., Lancet, 2024) நீரிழிவு மேக்குலார் வீக்கத்தில்.
• Faricimab (Vabysmo) — VEGF-A மற்றும் angiopoïétine-2 இரண்டையும் ஒரே நேரத்தில் தடுக்கும் இருவழி எதிர்ப்புப் பொருள். TENAYA/LUCERNE (Heier et al., Lancet, 2022) DMLA இல் மற்றும் YOSEMITE/RHINE (Wykoff et al., Lancet, 2022) OMD இல் நடத்திய ஆய்வுகள், ஒரு பகுதி நோயாளிகளில் 16 வாரங்கள் வரை நீட்டிக்கப்பட்ட உட்செலுத்தல் இடைவெளிகளைக் காட்டின, ஒவ்வொரு 8 வாரங்களுக்கும் aflibercept 2 mg உடன் ஒப்பிடத்தக்க பார்வை முடிவுடன்.
• Ranibizumab (Lucentis) — நவீன விழித்திரை புதுக்குழாய் நோய் மேலாண்மையின் முன்னோடி anti-VEGF-A, நோயாளியின் விவரம் மற்றும் புதுப்பிக்கப்பட்ட பரிந்துரைகளுக்கு ஏற்ப சில அறிகுறிகளில் இன்னும் பயன்படுத்தப்படுகிறது.

சில மருத்துவமனை மையங்களில் அனுமதிக்கு அப்பால் பயன்படுத்தப்படும் bevacizumab (Avastin), எனது தனியார் மருத்துவமனை நெறிமுறையில் சேர்க்கப்படவில்லை.

கண்ணக விழி கார்டிகோஸ்டீராய்டுகள்

கண்ணக விழி கார்டிகோஸ்டீராய்டுகள் முதன்மையாக மேக்குலார் வீக்கத்தில் (நீரிழிவு, நரம்பு அல்லது அறுவை சிகிச்சைக்குப் பிந்தைய) பயன்படுத்தப்படுகின்றன, anti-VEGF க்கு மாற்றாக அல்லது நிறைவாக. மருத்துவமனையில் இரண்டு உள்பொருத்துகள் கிடைக்கின்றன:

• Ozurdex (dexaméthasone 0,7 mg) — சராசரியாக 3 முதல் 6 மாதங்கள் செயல்படும் நீடித்த வெளியீடு கொண்ட மக்கக்கூடிய உள்பொருத்து. MEAD ஆய்வு (Boyer et al., Ophthalmology, 2014) 3 ஆண்டு கண்காணிப்பில் நீரிழிவு மேக்குலார் வீக்கத்தில் அதன் செயல்திறனை நிரூபித்தது, சுமார் 20 % நோயாளிகள் 15 ETDRS எழுத்துகளைப் பெற்றனர். OVR, Irvine-Gass மற்றும் சில கண்ணக அழற்சிகளிலும் பரிந்துரைக்கப்படுகிறது.
• Iluvien (fluocinolone acétonide 0,19 mg) — சுமார் 36 மாதங்கள் செயல்திறன் மருந்தை வெளியிடும் மக்காத உள்பொருத்து. FAME ஆய்வு (Campochiaro et al., Ophthalmology, 2012) பிற சிகிச்சைகளுக்கு போதுமான பதிலளிக்காத நாள்பட்ட OMD இல் நீடித்த பார்வை நன்மையை நிரூபித்தது. கண்புரை அறுவை சிகிச்சை செய்யப்பட்ட (pseudophaque) நோயாளிகளுக்கும், கார்டிகோஸ்டீராய்டுகளின் கீழ் கண் உள் அழுத்தத்தில் குறிப்பிடத்தக்க உயர்வு வரலாறு இல்லாதவர்களுக்கும் மட்டுமே ஒதுக்கப்பட்டுள்ளது.

கார்டிகோஸ்டீராய்டுகள் இரண்டு முக்கிய பக்க விளைவுகளை ஏற்படுத்தலாம்: கார்டிகோ-தூண்டப்பட்ட கண் உயர் அழுத்தம் (மாதந்தோறும் கண்காணிக்கப்படுகிறது) மற்றும், phaque நோயாளியில், துரிதப்படுத்தப்பட்ட கண்புரை. இந்த இறுதிப் புள்ளியே Iluvien ஏற்கனவே கண்புரை அறுவை சிகிச்சை செய்யப்பட்ட நோயாளிகளுக்கு மட்டுமே ஒதுக்கப்பட்டுள்ளதை விளக்குகிறது.

சிகிச்சைத் திட்டம்: தூண்டல் பின்னர் treat-and-extend

Anti-VEGF சிகிச்சை பாரம்பரியமாக ஒரு தூண்டல் கட்டத்துடன் தொடங்குகிறது, இது மூன்று மாதாந்திர நெருக்கமான உட்செலுத்தல்களைக் கொண்டது, செயலில் உள்ள புண்ணை விரைவாக உலர்த்துவதற்காக. அதற்கு அப்பால், பின்பற்றப்படும் உத்தி treat-and-extend (T&E) ஆகும்: ஒவ்வொரு கண்காணிப்பிலும் OCT இல் காணப்படும் செயல்பாட்டைப் பொறுத்து இரண்டு உட்செலுத்தல்களுக்கு இடையிலான இடைவெளி சரிசெய்யப்படுகிறது. விழித்திரை உலர்ந்திருந்தால், படிப்படியாக இடைவெளிவிடப்படுகிறது; மறுநிகழ்வு ஏற்பட்டால், நெருக்கப்படுகிறது.

இலக்கு, குறைந்தபட்ச உட்செலுத்தல்களுடன் திரவமற்ற விழித்திரையைப் பராமரிப்பது, பார்வையைப் பாதுகாக்கவும் நோயாளிக்கும் அவரது உறவினர்களுக்கும் சிகிச்சைச் சுமையைக் குறைக்கவும் ஆகும். சமீபத்திய மூலக்கூறுகள் (Eylea HD, Vabysmo) ஒரு பகுதி நோயாளிகளில் 12 முதல் 16 வாரங்கள் வரையிலான இடைவெளிகளை அடைய அனுமதிக்கின்றன.

அர்ப்பணிக்கப்பட்ட அறையில் மேற்கொள்ளுதல்

பிரெஞ்சு கண் மருத்துவ சங்கம் (Société Française d’Ophtalmologie) மற்றும் HAS இன் பரிந்துரைகளின்படி, Cachan மற்றும் Paris 13 இல் உள்ள ஒரு அர்ப்பணிக்கப்பட்ட அறையில் நான் கண்ணக விழி உட்செலுத்தல்களை மேற்கொள்கிறேன். வழக்கமான நடைமுறை:

• அர்ப்பணிக்கப்பட்ட அறையில் வரவேற்பு, மல்லாந்து படுத்த நிலையில் அமர்த்துதல்.
• மயக்க கண் சொட்டு (tétracaïne அல்லது oxybuprocaïne) இடுதல்.
• povidone iodée (Bétadine 5 %) மூலம் தோல்-இணைப்பு சவ்வு கிருமிநீக்கம், தொடர்பு நேரம் மதிக்கப்படுகிறது.
• கிருமிமுக்த திரை மற்றும் இமை விரிப்பான் அமைத்தல்.
• 30 G ஊசியால் உட்செலுத்தல், pars plana வழியாக, phaque இல் விழிவிளிம்பிலிருந்து 3,5-4 mm தூரத்திலும், pseudophaque இல் 3-3,5 mm தூரத்திலும்.
• உட்செலுத்தலுக்குப் பிறகு உடனடியாக ஒளி உணர்வைச் சரிபார்த்தல்.
• மென்மையான கழுவல், அடைப்பு கட்டு இல்லை, சில நிமிடங்களுக்குப் பிறகு வீட்டிற்குத் திரும்புதல்.

செயல் தானாகவே சில நொடிகள் நீடிக்கிறது; தயாரிப்பு மற்றும் கிருமிநீக்கம் உட்பட முழு அமர்வும் 10 முதல் 15 நிமிடங்கள் எடுக்கும். மேற்பரப்பு மயக்க மருந்துக்கு நன்றி வலி மிகவும் மிதமானது; பெரும்பாலான நோயாளிகள் உண்மையான வலி இல்லாமல் ஒரு குறுகிய அழுத்தத்தை விவரிக்கிறார்கள்.

சகிப்புத்தன்மை மற்றும் பாதுகாப்பு

IVT கள் இன்று கண் மருத்துவத்தில் அதிகம் மேற்கொள்ளப்படும் செயல்களில் ஒன்றாகும், நன்கு நிறுவப்பட்ட பாதுகாப்பு விவரத்துடன். பக்க விளைவுகள் மூன்று வகைகளாகப் பிரிக்கப்படுகின்றன:

• அடிக்கடி நிகழும் மற்றும் லேசானவை — 24 முதல் 48 மணி நேரத்திற்கு அயல்பொருள் உணர்வு, தீவிரமற்ற சிறிய இணைப்பு சவ்வுக்கீழ் இரத்தக்கசிவுகள், தற்காலிக கண்ணீர். பார்வை மங்கலாக இருந்தால் அடுத்த சில மணிநேரங்களில் வாகனம் ஓட்டுவது பரிந்துரைக்கப்படவில்லை.
• கண்காணிக்க வேண்டியவை — கண் உள் அழுத்தத்தின் தற்காலிக உயர்வு (குறிப்பாக கார்டிகோஸ்டீராய்டுகளுக்குப் பிறகு), சில நாட்களுக்கு மிதப்பான புள்ளிகள் (myodésopsies), அரிதான கிருமிமுக்த கண் உள் அழற்சி.
• அரிதானவை ஆனால் தீவிரமானவை — endophtalmie (கண் உள் தொற்று), நவீன நிலைமைகளில் இதன் விகிதம் 3 000 முதல் 5 000 உட்செலுத்தல்களுக்கு 1 என்ற வரிசையில் உள்ளது, விழித்திரை பிரிதல், குறிப்பிடத்தக்க கண்ணக விழி இரத்தக்கசிவு, காயத்தால் ஏற்படும் கண்புரை (மிக அரிதானது).

உட்செலுத்தலுக்குப் பிறகு அறிந்திருக்க வேண்டிய எச்சரிக்கை அறிகுறிகள்: வழக்கத்திற்கு மாறான அல்லது முன்னேறும் கண் வலி, தீவிர சிவப்பு, திடீர் பார்வைக் குறைவு, தீவிர ஒளி பயம். அடுத்த சில நாட்களில் இவை தோன்றினால், endophtalmie ஐ நீக்குவதற்காக அவசர ஆலோசனை அவசியம், இதன் முன்கணிப்பு நேரடியாக கண்டறிதலின் முன்கூட்டிய தன்மையைப் பொறுத்தது.

நோயாளியின் பயணம்

• Cachan (94) மருத்துவமனை — ஆலோசனைகள், OCT Cirrus 6000, அர்ப்பணிக்கப்பட்ட அறையில் கண்ணக விழி உட்செலுத்தல்கள். தொலைபேசி: 01 45 47 08 11.
• Paris 13 மருத்துவமனை — Diabet’ — ஆலோசனைகள், OCT-ஆஞ்சியோகிராஃபியுடன் கூடிய அல்ட்ரா-அகல புலம் swept-source OCT TowardPi YAlkaid, அர்ப்பணிக்கப்பட்ட அறையில் கண்ணக விழி உட்செலுத்தல்கள். தொலைபேசி: 01 89 31 30 60.

ஆலோசனை சந்திப்புகளை நேரடியாக Doctolib இல் பதிவு செய்யலாம். ஏற்கனவே கண்காணிக்கப்படும் நோயாளிகளுக்கு, உட்செலுத்தல்கள் treat-and-extend திட்டத்தின்படி முன்கூட்டியே திட்டமிடப்படுகின்றன. தொடக்கத்திற்குப் பிறகு முதல் கண்காணிப்புகள் நெருக்கமாக இருக்கும் (1 மாதம்), பின்னர் முன்னேற்றத்திற்கு ஏற்ப படிப்படியாக இடைவெளிவிடப்படுகின்றன.

அடிக்கடி கேட்கப்படும் கேள்விகள்

ஆதாரங்கள்

1. Heier JS, Khanani AM, Quezada Ruiz C, et al. Efficacy, durability, and safety of intravitreal faricimab up to every 16 weeks for neovascular age-related macular degeneration (TENAYA and LUCERNE): two randomised, double-masked, phase 3, non-inferiority trials. Lancet. 2022;399(10326):729-740. PMID : 35085502
2. Lanzetta P, Korobelnik JF, Heier JS, et al. Intravitreal aflibercept 8 mg in neovascular age-related macular degeneration (PULSAR): 48-week results from a randomised, double-masked, non-inferiority, phase 3 trial. Lancet. 2024;403(10432):1141-1152. PMID : 38461841
3. Wykoff CC, Abreu F, Adamis AP, et al. Efficacy, durability, and safety of intravitreal faricimab with extended dosing up to every 16 weeks in patients with diabetic macular oedema (YOSEMITE and RHINE): two randomised, double-masked, phase 3 trials. Lancet. 2022;399(10326):741-755. PMID : 35085503
4. Brown DM, Boyer DS, Do DV, et al. Intravitreal aflibercept 8 mg in diabetic macular oedema (PHOTON): 48-week results from a randomised, double-masked, non-inferiority, phase 2/3 trial. Lancet. 2024;403(10432):1153-1163. PMID : 38461843
5. Korobelnik JF, Holz FG, Roider J, et al. Intravitreal Aflibercept Injection for Macular Edema Resulting from Central Retinal Vein Occlusion: One-Year Results of the Phase 3 GALILEO Study. Ophthalmology. 2014;121(1):202-208. PMID : 24084497
6. Boyer DS, Yoon YH, Belfort R Jr, et al. Three-year, randomized, sham-controlled trial of dexamethasone intravitreal implant in patients with diabetic macular edema (MEAD Study). Ophthalmology. 2014;121(10):1904-1914. PMID : 24907062
7. Campochiaro PA, Brown DM, Pearson A, et al. Sustained delivery fluocinolone acetonide vitreous inserts provide benefit for at least 3 years in patients with diabetic macular edema (FAME Study). Ophthalmology. 2012;119(10):2125-2132. PMID : 22727177

இந்தக் கட்டுரை தகவல் நோக்கம் கொண்டது. எந்தவொரு சிகிச்சை முடிவுக்கும் தனிப்பயனாக்கப்பட்ட கண் மருத்துவ ஆலோசனை இன்றியமையாததாகவே உள்ளது.