Implante multifocal e DMRI ou glaucoma: posso beneficiar dele?

Tem uma DMRI inicial ou um glaucoma e propõem-lhe uma operação à catarata: pode escolher um implante multifocal para dispensar os óculos? A resposta exige alguma nuance. Os implantes premium (multifocal, EDOF) oferecem uma boa autonomia visual, mas o seu princípio ótico reparte a luz por vários focos, o que diminui a sensibilidade aos contrastes. Num olho cuja mácula ou nervo ótico já está fragilizado, essa diminuição pesa mais. Eis como se coloca, concretamente, a questão da elegibilidade, durante o exame pré-operatório.

COMPREENDER

Como funciona um implante multifocal e porque é que isso muda tudo?

Um implante monofocal cria apenas um foco: devolve-lhe uma visão nítida a uma distância, geralmente ao longe, e usa óculos para ler. Um implante multifocal ou um implante EDOF procura reduzir essa dependência dos óculos oferecendo várias zonas de nitidez. Essa autonomia tem uma contrapartida ótica que importa compreender antes de escolher.

O princípio dos implantes difrativos é repartir a luz que entra por dois focos ou mais. Cada foco recebe assim uma fração da energia luminosa disponível. Resultado: a cada distância, a imagem tem um pouco menos de contraste do que com um monofocal que, esse, concentra toda a luz num único plano. É um compromisso assumido, não um defeito de fabrico.

Esta diminuição da sensibilidade aos contrastes está bem documentada. A revisão de Grzybowski e col. (PMID 31955239) recorda que as óticas multifocais diminuem o contraste retiniano e podem gerar fenómenos luminosos como os halos, sobretudo à noite. Num olho perfeitamente saudável, a retina compensa sem dificuldade e o doente adapta-se. O problema surge quando a retina ou o nervo ótico deixa de ter essa margem.

Por outras palavras, a questão não é «o multifocal é bom ou mau?», mas «o seu olho tem a reserva visual necessária para absorver este compromisso?». É exatamente aqui que a DMRI e o glaucoma entram em jogo. Para um panorama completo das opções, pode consultar a nossa comparação monofocal, multifocal e EDOF.

O que é a sensibilidade aos contrastes?

A sensibilidade aos contrastes é a capacidade de distinguir tonalidades próximas: um texto cinzento sobre fundo claro, um passeio à chuva, um rosto na penumbra. É distinta da acuidade visual medida numa tabela de letras pretas. Pode ler 10/10 em pleno dia e sentir-se incomodado assim que a luz baixa. É este parâmetro, mais do que a acuidade, que os implantes multifocais solicitam.

Posso ter um implante multifocal se tiver DMRI?

Em caso de maculopatia significativa, o implante multifocal é geralmente desaconselhado e o monofocal continua a ser a escolha por defeito. A revisão de Grzybowski e col. (PMID 31955239) sublinha, no entanto, que esta contraindicação na maculopatia não está firmemente demonstrada: assenta sobretudo num raciocínio mecanístico e num consenso de prudência, não em ensaios comparativos sólidos.

Porquê esta prudência? A DMRI, uma membrana epirretiniana ou um edema macular diabético já alteram o centro da visão, a mácula. Essa zona é precisamente a que processa os detalhes finos e os contrastes. Se somarmos a diminuição de contraste ligada ao multifocal a uma mácula já fragilizada, o doente arrisca-se a não obter o conforto esperado, tendo ainda assim financiado um implante premium.

É preciso também pensar no futuro. A DMRI é uma doença evolutiva. Um doente equipado com um multifocal hoje poderia ver a sua mácula degradar-se nos anos seguintes, com um implante que, nesse momento, penaliza mais. É por isso que o exame integra o prognóstico, e não apenas o estado do dia. A forma da doença conta: uma DMRI húmida sob injeções não tem o mesmo perfil de uma DMRI seca estável em simples vigilância.

Nestas situações, o objetivo razoável volta a ser uma boa visão nítida ao longe com o monofocal, complementada por óculos para perto. É um objetivo modesto na aparência, mas protege a qualidade de visão que resta. Isto não exclui, em raros casos de maculopatia muito inicial e estável, uma discussão individualizada, sempre enquadrada pelo OCT.

O OCT macular, o exame que decide

O OCT (tomografia de coerência ótica) é um exame rápido, sem contacto e bem tolerado que fotografa as camadas da retina em corte. Deteta anomalias maculares invisíveis no exame simples: drusas, edema, membrana, atrofia inicial. Antes de qualquer projeto de implante premium, o OCT macular é indispensável. É ele que objetiva a reserva visual real e orienta a escolha do implante.

E se eu tiver glaucoma: o multifocal é possível?

Em caso de glaucoma, a decisão depende sobretudo do estádio e do atingimento do campo visual. A revisão sistemática de Hong e col. (PMID 37760095) identifica entre os fatores de seleção desfavoráveis um glaucoma avançado, um défice do campo visual central e uma progressão instável. Um glaucoma inicial, bem controlado e estável não fecha necessariamente a porta, mas um glaucoma avançado convida à prudência.

O glaucoma danifica o nervo ótico e, com ele, a transmissão do sinal visual para o cérebro. Tal como a DMRI do lado da retina, reduz a margem de contraste disponível, mas por outro mecanismo. Acrescentar um implante multifocal, que baixa ainda mais o contraste, sobre um nervo ótico já atingido expõe a uma deceção visual. Os diferentes tipos de glaucoma não têm, de resto, o mesmo impacto.

Um ponto prático merece ser assinalado. O seguimento do glaucoma assenta em grande parte no OCT do nervo ótico e no campo visual. Ora, certos implantes premium e a modificação da visão que induzem podem complicar a interpretação desses exames de seguimento. É um argumento adicional, levantado na literatura sobre os exames de rastreio, a favor de uma ótica simples no doente com glaucoma que terá de ser vigiado para toda a vida.

Também aqui, a conclusão não é um «não» automático, mas uma hierarquia. Glaucoma avançado ou campo visual central atingido: monofocal fortemente privilegiado. Glaucoma inicial, estável, apenas com periferia atingida: discussão possível, caso a caso, pesando o benefício esperado face ao risco de incómodo.

Monofocal, EDOF ou multifocal: que implante em caso de comorbilidade?

A escolha hierarquiza-se consoante a saúde da mácula e do nervo ótico. As recomendações da American Academy of Ophthalmology (PMID 34780842) insistem numa seleção individualizada do doente: os implantes premium pressupõem expectativas realistas e uma retina funcional. Perante uma comorbilidade ocular significativa, a AAO convida a preferir as óticas que preservam o contraste.

O EDOF (profundidade de campo alargada) ocupa uma posição intermédia. O seu perfil de halos noturnos e de perda de contraste é, em geral, um pouco mais favorável do que o do trifocal, o que explica o interesse que lhe é dado. Mas também ele reparte a luz e exige uma mácula saudável: não é uma solução para contornar a DMRI. Detalhamos este ponto no nosso artigo sobre os halos noturnos após implante EDOF.

A tabela abaixo resume os compromissos. Não tem valor de prescrição: a sua situação avalia-se com base nos seus exames, não numa grelha geral.

Repare na última linha: seja qual for o implante escolhido, o astigmatismo corrige-se com uma versão tórica. Assim, um doente com astigmatismo e DMRI recebe tipicamente um implante monofocal tórico: visão ao longe nítida e corrigida, sem o compromisso de contraste do multifocal.

O monofocal não é um prémio de consolação

Convém dizê-lo com clareza: escolher um monofocal perante uma comorbilidade não é renunciar a uma boa visão. É recuperar uma visão nítida ao longe e um contraste preservado, o que, para um olho já fragilizado, representa muitas vezes o conforto mais fiável no dia a dia. Os óculos de leitura não são um fracasso, mas uma ferramenta simples e fiável. Esta lógica vale também para os doentes sem comorbilidade que hesitam, como explica a nossa página dedicada ao implante multifocal e aos óculos depois dos 60 anos.

Como se toma a decisão e onde decorre a intervenção?

A decisão toma-se no exame pré-operatório, nunca por defeito. As recomendações da AAO (PMID 34780842) colocam a seleção do doente como a etapa determinante para o sucesso de um implante premium. Concretamente, isso pressupõe um exame completo da retina e do nervo ótico, uma avaliação das suas expectativas e uma explicação honesta dos compromissos antes de qualquer compromisso firme.

O exame pré-operatório inclui sistematicamente um OCT macular e, se necessário, uma avaliação do nervo ótico e do campo visual. Estes exames respondem a uma questão simples: o seu olho dispõe da reserva de contraste necessária para tirar partido de um implante premium sem sofrer os seus inconvenientes? A resposta orienta a escolha, em total transparência consigo.

Do ponto de vista prático, a cirurgia da catarata e a colocação do implante, seja ele qual for, decorrem na Clínica Sainte-Geneviève (Paris 14). Os exames e o seguimento realizam-se no consultório, em Cachan ou em Paris 13. Esta organização permite preparar a decisão com serenidade na consulta e depois realizar o procedimento num enquadramento cirúrgico dedicado.

NA PRÁTICA

O que pode reter antes da sua consulta: traga os seus relatórios de OCT e de campo visual, se os tiver, e venha com as suas perguntas. A boa decisão não é a que promete mais óculos dispensados, mas a que protege a sua visão ao longo do tempo. Um implante premium mal colocado no candidato errado cria um incómodo duradouro; um monofocal bem indicado oferece um conforto sólido.

Fontes

• Grzybowski A e col. «Multifocal intraocular lenses and retinal diseases», Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2020. PMID 31955239
• American Academy of Ophthalmology (AAO). «Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern», Ophthalmology, 2022. PMID 34780842
• Hong ASY e col. «Premium Intraocular Lenses in Glaucoma — A Systematic Review», Bioengineering (Basel), 2023. PMID 37760095