Oftalmologia especializada
Cirurgia e doenças da córnea em Paris e Cachan
A córnea é o primeiro dioptro do olho: a sua transparência e a sua curvatura condicionam diretamente a qualidade da sua visão. Queratocone, pterígio, transplante, secura ocular — diagnóstico e acompanhamento pelo Dr. Tourabaly.
ANATOMIA E FUNÇÃO
O que é a córnea? Função óptica e estrutura
A córnea é a membrana transparente e abaulada que reveste a parte anterior do olho, à frente da íris e da pupila. Mede cerca de 11 a 12 mm de diâmetro e 520 a 560 mícrones de espessura no centro. Ao contrário dos outros tecidos oculares, é avascular: não contém qualquer vaso sanguíneo, o que lhe permite manter-se perfeitamente transparente e transmitir a luz sem dispersão.
No plano óptico, a córnea é responsável por cerca de dois terços do poder refrativo do olho (aproximadamente 43 dioptrias das 60 totais do olho). A sua curvatura concentra os raios luminosos em direção à retina. Qualquer alteração da sua forma — deformação (queratocone), opacificação, irregularidade de superfície — afeta diretamente a qualidade da visão.
A córnea está estruturada em cinco camadas distintas, da superfície para a profundidade:
- O epitélio (camada superficial, que se regenera em 5 a 7 dias), que assegura a barreira protetora contra os agentes externos.
- A camada de Bowman (membrana de suporte acelular, não regenerativa depois de lesada).
- O estroma (que representa cerca de 90 % da espessura total), composto por lamelas de colagénio organizadas de forma perfeitamente regular — esta organização é a chave da transparência.
- A membrana de Descemet (lâmina basal do endotélio, que espessa com a idade).
- O endotélio (camada de células não regenerativas, responsável pela bombagem ativa que mantém a córnea desidratada e transparente).
Esta organização lamelar é precisamente o que permite as técnicas de transplante seletivo: é possível substituir apenas a camada afetada, como na DMEK (transplante apenas do endotélio), sem tocar nas camadas saudáveis.
A reter
A transparência da córnea depende do equilíbrio hídrico mantido pelo endotélio e da organização regular das fibras de colagénio do estroma. Qualquer alteração destes dois elementos pode conduzir a uma opacificação e a uma quebra da visão. As células endoteliais não se regeneram: o seu número diminui naturalmente com a idade, e uma perda acelerada (distrofia de Fuchs, traumatismo, cirurgia) pode exigir um transplante.
PATOLOGIAS DA CÓRNEA
As principais patologias da córnea
As afeções da córnea são variadas: umas afetam a forma (queratocone), outras a superfície (pterígio, secura, queratite), outras ainda o endotélio (distrofia de Fuchs) ou surgem após uma cirurgia. Cada patologia dispõe de uma página dedicada com o seu tratamento completo.
Deformação da córnea
Queratocone
Adelgaçamento e deformação progressiva da córnea em forma de cone, provocando uma miopia e um astigmatismo irregular crescentes.
Saber mais →Inflamação da córnea
Queratite
Inflamação da córnea de origem infeciosa (bacteriana, viral, parasitária) ou não infeciosa. Urgência oftalmológica se a dor for intensa ou a visão bruscamente reduzida.
Saber mais →Transplante seletivo
Transplante de córnea DMEK
Transplante do endotélio da córnea indicado em caso de distrofia de Fuchs ou de insuficiência endotelial. Técnica seletiva que preserva as camadas saudáveis da córnea.
Saber mais →Invasão da córnea
Pterígio
Membrana conjuntival que progride sobre a córnea a partir do canto interno do olho. Favorecido pela exposição aos UV e ao vento. Ablação cirúrgica em caso de incómodo funcional ou de progressão.
Saber mais →Superfície ocular
Secura ocular
Insuficiência ou instabilidade do filme lacrimal que altera a superfície da córnea e provoca desconforto, visão desfocada transitória e sensibilidade à luz.
Saber mais →CIRURGIA REFRATIVA
A córnea no centro da cirurgia refrativa
A quase totalidade das cirurgias refrativas a laser atua diretamente sobre a córnea para modificar a sua curvatura e corrigir os defeitos visuais. Compreender a sua função óptica ajuda a perceber o que cada técnica faz concretamente.
LASIK, PRK e SMILE: remodelar a córnea para corrigir a visão
O LASIK, a PRK (queratectomia fotorrefrativa) e o SMILE remodelam o estroma da córnea eliminando alguns mícrones de tecido. Esta ablação modifica a curvatura da córnea e, portanto, o seu poder refrativo. Para a miopia, aplana-se o centro da córnea; para a hipermetropia, modifica-se a sua periferia. A espessura residual após a ablação é um parâmetro-chave de segurança: é necessário conservar um estroma residual suficiente para preservar a solidez mecânica.
Porque é que a topografia é sistemática antes de qualquer laser
Um queratocone incipiente ou uma córnea fina podem parecer normais na medição da acuidade visual, mas a topografia da córnea revela anomalias de curvatura ou de espessura que contraindicam o laser. É por isso que a avaliação pré-operatória inclui sistematicamente uma topografia da córnea (Scheimpflug ou Placido) e uma paquimetria antes de qualquer decisão cirúrgica.
Ponto de atenção
Uma córnea demasiado fina (inferior a 480-500 mícrones consoante as avaliações individuais) pode contraindicar as técnicas por ablação a laser. Neste caso, uma córnea fina não exclui necessariamente toda a correção cirúrgica: o implante fáquico (ICL) é uma alternativa que não toca de todo na córnea.
SINAIS DE ALERTA
Quando consultar um oftalmologista para a córnea?
Alguns sintomas devem levar a uma consulta oftalmológica dedicada à córnea, de preferência com uma avaliação completa que inclua topografia:
- Quebra visual progressiva apesar de uma correção recente, ou mudança frequente de óculos sem melhoria estável.
- Visão distorcida, imagens fantasma ou halos à volta das fontes de luz, mesmo com a correção óptica.
- Sensação de corpo estranho, ardor ou lacrimejo crónico sugestivos de secura ou de uma afeção da superfície.
- Aparecimento de uma mancha ou de um véu sobre a córnea, ou vermelhidão persistente no canto interno do olho (pterígio incipiente).
- Antecedente familiar de queratocone num jovem adulto de 15 a 35 anos, mesmo sem sintoma visual.
- Projeto de cirurgia refrativa (LASIK, PRK, SMILE): a topografia da córnea é sistemática antes de qualquer ato a laser para detetar uma anomalia subjacente da córnea.
- Dor ocular intensa, lacrimejo súbito, fotofobia: estes sinais sugestivos de uma queratite infeciosa constituem uma urgência oftalmológica.
Ponto de atenção
O queratocone evolui frequentemente de forma insidiosa no adolescente e no jovem adulto. Um astigmatismo que aumenta ou uma visão flutuante num indivíduo com menos de 30 anos devem levar a uma topografia da córnea, mesmo que a acuidade corrigida se mantenha satisfatória.
EXPLORAÇÕES DA CÓRNEA
Os exames da córnea no consultório
A avaliação da córnea assenta em três exames complementares, realizados sem contacto ou com uma preparação mínima:
Topografia da córnea
A topografia da córnea cartografa a curvatura da face anterior (e por vezes posterior) da córnea. Produz um mapa colorimétrico das zonas planas e abauladas. É o exame de referência para detetar um queratocone, identificar uma irregularidade de superfície e calcular os parâmetros das cirurgias refrativas. A análise da face posterior (topografia de elevação) é particularmente útil para as formas incipientes de queratocone, muitas vezes invisíveis apenas na face anterior.
OCT da córnea (tomografia de coerência óptica)
O OCT da córnea produz um corte transversal de alta resolução de todas as camadas da córnea. Permite visualizar a espessura e a integridade de cada camada (epitélio, estroma, endotélio), medir a profundidade de uma cicatriz ou de um depósito e monitorizar a evolução de uma patologia em curso de tratamento. Indispensável para a avaliação pré-transplante e para o seguimento pós-cross-linking.
Paquimetria da córnea
A paquimetria mede a espessura da córnea em diferentes pontos. O valor central (normalmente compreendido entre 520 e 560 mícrones) é indispensável para a avaliação pré-operatória das cirurgias refrativas (LASIK, PRK, SMILE) e para o seguimento do queratocone. Um valor inferior aos limiares de segurança cirúrgicos pode orientar para uma técnica não ablativa, como o implante fáquico.
PERGUNTAS FREQUENTES
Perguntas frequentes sobre a córnea
A secura ocular pode danificar a córnea?
Uma secura ocular moderada a grave e crónica pode alterar o epitélio da córnea: erosões pontuadas (queratite pontuada superficial), adelgaçamento epitelial, ou mesmo úlcera da córnea nas formas graves negligenciadas. A avaliação da superfície da córnea através da coloração com fluoresceína permite quantificar a lesão. Na grande maioria dos casos, um tratamento adequado — colírios lubrificantes, oclusão dos pontos lacrimais, ciclosporina tópica consoante a indicação — estabiliza a situação e protege a córnea.
Queratocone e laser refrativo: são compatíveis?
Um queratocone confirmado constitui uma contraindicação formal às cirurgias da córnea por ablação a laser (LASIK, PRK, SMILE). Remover tecido da córnea numa córnea já deformada e adelgaçada agravaria a deformação. Em contrapartida, um queratocone incipiente pode ser estabilizado por cross-linking da córnea (reforço das fibras de colagénio com riboflavina e UV-A). Em certos casos, implantes intracorneanos podem melhorar a visão. A avaliação por topografia é, portanto, sistemática antes de qualquer projeto de cirurgia refrativa a laser.
O transplante de córnea é uma operação pesada?
As técnicas modernas de transplante seletivo (entre as quais a DMEK para o endotélio) são claramente menos invasivas do que o transplante penetrante clássico. A DMEK realiza-se através de uma incisão de alguns milímetros, sem sutura externa visível, com uma recuperação visual progressiva ao longo de várias semanas a meses. A intervenção é realizada sob anestesia local, em regime de ambulatório. A duração da recuperação é variável consoante o estado da córnea recetora e a reação imunológica. A página dedicada ao transplante DMEK detalha as etapas e o seguimento.
Pterígio: deve operar-se ou esperar?
Um pterígio que não evolui, não perturba a visão e se mantém assintomático pode simplesmente ser vigiado. A indicação cirúrgica coloca-se quando progride em direção ao eixo óptico (risco de astigmatismo induzido), provoca um incómodo visual, um desconforto crónico, ou quando o doente pretende uma correção por motivos funcionais. A exérese cirúrgica com autotransplante conjuntival é a técnica de referência para limitar o risco de recidiva.
Topografia da córnea: deve interromper-se o uso de lentes antes do exame?
Sim. As lentes de contacto modificam temporariamente a forma da córnea. Para obter uma topografia fiável, recomenda-se interromper as lentes moles 24 a 48 horas antes do exame, e as lentes rígidas permeáveis aos gases (RPG) pelo menos 3 a 5 dias antes. Esta precaução é indispensável para um resultado utilizável, nomeadamente no âmbito de uma avaliação pré-cirúrgica.
É possível prevenir as doenças da córnea?
Alguns fatores de risco são modificáveis: o uso de óculos de sol com proteção UV-A e UV-B reduz o risco de pterígio e de fotoqueratite. Evitar esfregar os olhos com vigor limita a deformação mecânica, fator agravante reconhecido no queratocone. Um seguimento oftalmológico regular permite detetar as patologias numa fase em que as opções terapêuticas são mais numerosas. O queratocone, por seu lado, é uma doença geneticamente determinada cujo aparecimento não se pode prevenir, mas cuja evolução se pode travar através do cross-linking.
A minha córnea é fina: quais são as opções cirúrgicas?
Uma córnea fina (geralmente inferior a 480-500 mícrones no centro, consoante a avaliação individual) nem sempre permite uma ablação a laser suficiente para corrigir o defeito visual em segurança. Neste caso, o implante fáquico (ICL) é muitas vezes a solução escolhida: coloca-se no interior do olho sem tocar na córnea e pode corrigir miopias elevadas. A PRK (ablação de superfície sem retalho) pode por vezes ser considerada para pequenas correções, se a espessura restante for suficiente. A avaliação pré-operatória completa é a única forma de determinar a opção adequada a cada situação.
Marcar consulta para uma avaliação da córnea
Topografia da córnea, avaliação de queratocone ou pré-cirurgia refrativa no consultório de Cachan. Consulta com o Dr. Tourabaly, oftalmologista especializado em cirurgia da córnea.
Fontes
- Société Française d’Ophtalmologie (SFO) — Relatório anual sobre as patologias da córnea e as cirurgias refrativas a laser.
- Collège des Ophtalmologistes Universitaires de France (COUF) — Item «Patologias da córnea»: anatomia, semiologia e acompanhamento.
- Haute Autorité de Santé (HAS) — Recomendações sobre a cirurgia refrativa a laser da córnea e as suas contraindicações.
Este artigo tem uma finalidade de informação geral e não substitui uma consulta médica. O diagnóstico das doenças da córnea e a escolha de um tratamento exigem um exame oftalmológico completo (lâmpada de fenda, topografia, imagiologia da córnea). Perante uma dor ocular, uma quebra de visão, uma vermelhidão persistente ou uma sensibilidade à luz, consulte sem demora um oftalmologista.
Córnea — doenças, sintomas e exames
- A queratite
- A blefarite
- Olho lacrimejante (lacrimejo)
- Astigmatismo da córnea
- Queratocone: sinais precoces