年龄相关性黄斑变性：诊断与治疗

什么是年龄相关性黄斑变性？

年龄相关性黄斑变性（DMLA）是一种退行性疾病，累及黄斑，即视网膜的中央区域，负责阅读、识别面孔、驾驶所需的精细视觉。它最常见于 50 岁以上人群，是工业化国家成人视力障碍的首要病因。

严格意义上，DMLA 并不会致盲：周边视力得以保留。但中心视力的下降会大大影响日常自理能力：阅读困难、面孔识别受损、驾驶变得危险。其患病率随年龄显著上升：55 岁前罕见，75 岁以上则约每 4 人中有 1 人受累（各种形式合计）。

本病存在两种主要的临床形式，通常彼此不同，但有时会合并出现：

• 萎缩型（或干性）DMLA —— 最为常见（约占 80% 的病例），其特征是黄斑区视网膜细胞的逐渐消失。进展缓慢，可历经数年。
• 渗出型（或湿性，或新生血管型）DMLA —— 较少见，但侵袭性强得多。异常新生血管在黄斑下增生，渗漏液体和血液，可在数周内引起严重的视力下降。这种形式属于治疗急症：治疗越早，预后越好。

症状：识别年龄相关性黄斑变性

DMLA 的症状因形式和阶段而异。就诊时最常见、需要报告的有：

• 直线变形（视物变形症）—— 窗框、地砖、文字的行列看起来呈波浪状或扭曲。这是渗出型早期的重要警示信号。
• 中心暗斑（暗点）—— 视野中央出现一片模糊或灰暗区域。
• 视力逐渐下降，尤其在阅读细小字体时。
• 阅读需要更强的照明，在亮度变化时难以适应视觉。
• 色彩和对比度的改变，感觉不如以往鲜明。

借助 Amsler 方格表 可以方便地进行自我监测，我乐于在就诊时提供：只需在 30 厘米处看一张方格图，逐眼检查，便能早期发现变形或中心暗点。任何新近出现的视物变形症都应尽快就诊。

危险因素

多种因素会增加 DMLA 的风险，有些可改变，有些则不能：

• 年龄 —— 首要因素，55 岁以上每 10 年患病率翻一番。
• 吸烟 —— 这是最重要的可改变因素。烟草使 DMLA 风险及向晚期进展的风险增加 2 至 4 倍。任何年龄戒烟都有益。
• 家族史 —— 遗传易感性已被充分证实。一名一级亲属患病会使风险翻倍。
• 饮食 —— 缺乏水果、绿色蔬菜、富脂鱼类的饮食会促进该病；相反，地中海式饮食可减缓其进展。
• 无 UV 防护的累积日晒 —— 尚有争议但有合理依据的因素。
• 合并心血管疾病（高血压、高胆固醇血症）—— 与微血管损害机制相通。
• 女性 —— 风险略高，部分与较高的预期寿命有关。

戒烟、富含抗氧化剂和欧米伽-3 的均衡饮食以及适当的防晒，构成一线预防措施，无论处于哪个阶段都应落实。

诊断：OCT 与 OCT-A 血管成像

DMLA 的诊断依赖于临床检查与专科影像的结合。在诊室，就诊包括详细问诊（既往史、生活方式、症状）、视力测量、Amsler 方格表检查，随后在散瞳后进行完整的眼底检查。

黄斑 OCT —— 参考标准检查

光学相干断层扫描（OCT）如今是 DMLA 诊断与随访的参考标准检查。它在数秒内完成黄斑的断层成像，类似一次光学扫描，无需注射、无需接触。

我的两个诊室均配备互补的 OCT，可为每位患者提供合适的诊疗：

• Cachan 诊室 —— OCT Cirrus 6000 (Zeiss)，参考级谱域（SD-OCT）平台，用于常规随访、视网膜厚度测量以及萎缩型 DMLA 中玻璃膜疣的量化。
• Paris 13 诊室 —— Diabet’ —— OCT TowardPi YAlkaid (YG-100K)，最新一代扫频源（SS-OCT）平台，1060 nm、100 kHz，集成超广角 OCT-A 血管成像模块。该技术尤其适用于脉络膜的精细探查及新生血管的检测，包括在传统 SD-OCT 中难以显示的 1 型新生血管（色素上皮下）。

OCT 能够区分萎缩型（分析地图样萎缩区域、测量其进展）与渗出型（检测视网膜内或视网膜下液、识别色素上皮脱离、查找活动性新生血管）。

OCT-A 血管成像 —— 新生血管的可视化

OCT 血管成像（OCT-A）是 OCT 近期的一项重大进展：它通过分析各深度层面与血流相关的信号，无需注射造影剂（无荧光素，也无 ICG）即可对视网膜和脉络膜血管进行成像。检查快速、无创、无副作用。

在 Paris 13 诊室，我配备了集成于 TowardPi YAlkaid 的 OCT-A，能够在单次扫描中获得 15×15 mm 的视野 —— 明显大于传统 OCT-A（通常为 6×6 或 12×12 mm）。这一扩展视野尤其有助于：

• 在结构 OCT 上对可疑新生血管进行精确识别与定位
• 探查脉络膜，即 1 型新生血管（在渗出型 DMLA 中常见）的所在
• 通过测量异常血管面的变化，随访治疗下新生血管的演变
• 对萎缩型中的微血管改变进行成像，这些改变有时是向渗出型转化的先兆

在 OCT-A 不足以诊断的情况下（复杂的鉴别诊断、不典型的中心凹下新生血管、息肉状脉络膜血管病变的疑似），仍需在专科中心补充进行传统的荧光素或吲哚菁绿血管造影。

萎缩型（干性）DMLA —— 监测与预防

萎缩型 DMLA 进展缓慢，历经数年，表现为视网膜色素上皮细胞及其上方光感受器的逐渐消失。目前尚无能够恢复已丧失细胞的治愈性治疗。其处理依赖三个互补的方向：

1. 密切随访与自我监测

主要风险是萎缩型向渗出型的转化 —— 这一事件会彻底改变诊疗方式，且可随时发生。正因如此，密切监测至关重要：根据分期每 6 至 12 个月进行 OCT 复查，在两次就诊之间每周用 Amsler 方格表自查，一旦出现视物变形症或视力骤降则尽快就诊。

2. AREDS2 营养补充

美国研究 Age-Related Eye Disease Study 2（AREDS2，Chew 等，JAMA，2013）证明，每日补充特定的抗氧化剂和微量元素，可使中间型 DMLA 患者向晚期 DMLA 进展的风险降低约 25%。AREDS2 配方包含维生素 C 和 E、锌、铜、叶黄素和玉米黄质。该研究中测试的欧米伽-3 未能证明对视网膜进展有额外益处，但其在心血管方面的益处另有文献记载。

该补充疗法推荐用于中间型 DMLA（融合性玻璃膜疣、色素改变）以及一眼已发展为晚期的情形。它对孤立的早期形式无用，对预防健康者发生 DMLA 也无用。

3. 调整生活方式

• 戒烟 —— 影响最大的措施，即便 70 岁以后其益处也有文献记载。
• 地中海式饮食 —— 绿色蔬菜（天然叶黄素/玉米黄质）、彩色水果、富脂鱼类、橄榄油。
• 防晒 —— 长时间暴露时佩戴可过滤 UV 的眼镜，尤其在海边或山区。
• 控制心血管因素 —— 与全科医生配合，平稳控制高血压、糖尿病、胆固醇。

渗出型（湿性）DMLA —— 抗 VEGF 玻璃体腔注射

渗出型 DMLA 的特征是黄斑下异常新生血管的增生，这些血管渗漏液体和血液。若不治疗，其进展可在数月内导致永久性的中心纤维瘢痕，伴随中心视力的严重丧失。现代治疗依赖于抗 VEGF 玻璃体腔注射 —— 这类分子可阻断刺激新生血管形成的信号。

这一疗法改变了该病的预后：如今，大多数早期接受治疗的患者能够维持或改善其视力，而在二十年前，他们几乎无一例外地会丧失中心视力。治疗的及时性决定了结果：每延误一周都很关键。

临床中使用的抗 VEGF

我在诊室用于渗出型 DMLA 的抗 VEGF 包括阿柏西普（Eylea 和高剂量 Eylea HD）、法瑞西单抗（Vabysmo）和雷珠单抗（Lucentis）。治疗方案的选择与顺序会针对每位患者的情况调整：对注射的反应、活动复发的间隔、随访便利性、耐受性。

• 阿柏西普 8 mg（Eylea HD） —— 阿柏西普的高剂量配方，于 2024 年在欧洲获批。其药代动力学特征使得在相当一部分病例中，在最初 3 次每月注射后，可将注射间隔延长至 12 至 16 周。3 期研究 PULSAR（Lanzetta 等，Lancet，2024）证明了阿柏西普 8 mg 相对于每 8 周一次的传统阿柏西普 2 mg 的非劣效性，并在延长就诊间隔方面带来益处。
• 法瑞西单抗（Vabysmo） —— 一种双特异性抗体，同时抑制 VEGF-A 和血管生成素-2 这两条参与新生血管形成和血管通透性的互补通路。TENAYA 和 LUCERNE 研究（Heier 等，Lancet，2022）显示，法瑞西单抗可使一部分患者的注射间隔延长至 16 周，视觉结果与每 8 周一次的阿柏西普 2 mg 相当。
• 雷珠单抗（Lucentis） —— 渗出型 DMLA 治疗的先驱性抗 VEGF-A，根据患者情况和最新建议，仍用于某些适应症。

在部分医院中心超说明书使用的贝伐珠单抗（Avastin）不包含在我私人诊室的方案中。

治疗方案：诱导期，随后采用治疗-延长方案

治疗以 3 次每月注射的诱导期开始，旨在迅速使活动性新生血管干涸。其后采用的策略是治疗-延长方案（T&E）：根据每次复查时 OCT 上观察到的活动情况，调整两次注射之间的间隔。视网膜干燥时逐渐延长间隔；复发时则缩短间隔。目标是以最少的注射次数维持视网膜无液体，以保护视力并减轻治疗负担。

在实践中，一名使用新型抗 VEGF 的典型患者第一年可能接受 6 至 8 次注射，随着新生血管活动趋于稳定，所需注射次数会随时间逐渐减少。

在专用诊室进行注射

我在 Cachan 和 Paris 13 的专用诊室进行玻璃体腔注射，遵循法国眼科学会和 HAS 的建议：严格的无菌条件、用聚维酮碘进行皮肤-结膜消毒、表面麻醉、在无菌条件下经睫状体平坦部注射。整个操作历时数分钟，疼痛非常轻微，患者在简短检查后即可离开。

罕见但需要了解的副作用包括 24 至 48 小时内的异物感、无大碍的小片结膜下出血，以及极少见的眼内炎（眼内感染）风险，在现代条件下其发生率约为每 3000 至 5000 次注射 1 例。每位患者都会得到严格的告知：注射后数日内若出现异常眼痛、视力骤降或明显发红，应紧急就诊。

光动力疗法（PDT）—— 必要时转诊

在某些特殊形式的渗出型 DMLA 中 —— 尤其是息肉状脉络膜血管病变，这一亚型有时对单用抗 VEGF 反应不完全 —— 可结合使用维替泊芬光动力疗法（PDT）。我本人不开展 PDT，遇此类情况会转诊至专科中心，并保持密切协调随访。

患者诊疗路径

• Cachan 诊室（94） —— 门诊、OCT Cirrus 6000、在专用诊室进行玻璃体腔注射。电话：01 45 47 08 11。
• Paris 13 诊室 —— Diabet’ —— 门诊、配备超广角 OCT-A 的扫频源 OCT TowardPi YAlkaid、在专用诊室进行玻璃体腔注射。电话：01 89 31 30 60。

门诊预约可直接在 Doctolib 上进行。新近出现的视物变形症或中心暗点应尽快就诊，无需等到通常已安排好的预约。

常见问题

参考文献

1. Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2) Research Group, Chew EY, Clemons TE, et al. Lutein + zeaxanthin and omega-3 fatty acids for age-related macular degeneration: the Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2) randomized clinical trial. JAMA. 2013;309(19):2005-2015. PMID : 23644932
2. Heier JS, Khanani AM, Quezada Ruiz C, et al. Efficacy, durability, and safety of intravitreal faricimab up to every 16 weeks for neovascular age-related macular degeneration (TENAYA and LUCERNE): two randomised, double-masked, phase 3, non-inferiority trials. Lancet. 2022;399(10326):729-740. PMID : 35085502
3. Lanzetta P, Korobelnik JF, Heier JS, et al. Intravitreal aflibercept 8 mg in neovascular age-related macular degeneration (PULSAR): 48-week results from a randomised, double-masked, non-inferiority, phase 3 trial. Lancet. 2024;403(10432):1141-1152. PMID : 38461841

本文仅供参考。任何治疗决定都必须基于个性化的眼科医生意见。