DMI : diagnóstico e tratamento

O que é a DMI ?

A DMI — Degenerescência Macular relacionada com a Idade — é uma patologia degenerativa que afeta a mácula, zona central da retina responsável pela visão precisa utilizada para ler, reconhecer um rosto, conduzir. Afeta com mais frequência pessoas com mais de 50 anos e constitui a principal causa de incapacidade visual no adulto nos países industrializados.

A DMI não provoca cegueira no sentido estrito : a visão periférica é preservada. Mas a diminuição da visão central altera consideravelmente a autonomia diária : leitura difícil, reconhecimento dos rostos comprometido, condução tornada perigosa. A prevalência aumenta fortemente com a idade : rara antes dos 55 anos, afeta cerca de 1 pessoa em cada 4 acima dos 75 anos, todas as formas incluídas.

Existem duas formas clínicas principais, frequentemente distintas mas por vezes combinadas :

• DMI atrófica (ou seca) — a mais frequente (cerca de 80 % dos casos), caracterizada por um desaparecimento progressivo das células retinianas ao nível da mácula. A evolução é lenta, ao longo de vários anos.
• DMI exsudativa (ou húmida, ou neovascular) — menos frequente mas muito mais agressiva. Neovasos anormais desenvolvem-se sob a mácula, deixam passar líquido e sangue, e podem em algumas semanas provocar uma baixa visual grave. Esta forma é uma urgência terapêutica : quanto mais cedo for tratada, mais favorável é o prognóstico.

Sintomas : reconhecer a DMI

Os sintomas da DMI variam consoante a forma e o estádio. Os mais frequentes a referir em consulta :

• Deformação das linhas retas (metamorfopsias) — os caixilhos de uma janela, os azulejos, as linhas de um texto aparecem onduladas ou tortas. É um sinal de alerta importante de forma exsudativa inicial.
• Mancha escura central (escotoma) — uma zona desfocada ou acinzentada surge no centro do campo visual.
• Diminuição progressiva da acuidade visual, em particular para a leitura fina.
• Necessidade de uma iluminação mais forte para ler, dificuldade em adaptar a visão durante as mudanças de luminosidade.
• Alteração das cores e dos contrastes, percecionados menos vivos do que antes.

O autocontrolo é facilitado pela grelha de Amsler, que entrego com agrado em consulta : um simples quadriculado a 30 cm, um olho de cada vez, permite detetar precocemente uma deformação ou um escotoma central. Qualquer aparecimento recente de metamorfopsias deve levar a uma consulta rápida.

Fatores de risco

Vários fatores aumentam o risco de DMI, alguns modificáveis, outros não :

• Idade — primeiro fator, a prevalência duplica a cada 10 anos acima dos 55 anos.
• Tabagismo — é o fator modificável mais importante. O tabaco multiplica por 2 a 4 o risco de DMI e de evolução para as formas avançadas. Parar de fumar continua a ser benéfico em qualquer idade.
• Antecedentes familiares — predisposição genética bem documentada. Um familiar em primeiro grau afetado duplica o risco.
• Alimentação — um regime pobre em fruta, legumes verdes, peixes gordos favorece a doença ; inversamente, uma alimentação de tipo mediterrânico abranda a sua evolução.
• Exposição solar cumulativa sem proteção UV — fator discutido mas plausível.
• Patologias cardiovasculares associadas (HTA, hipercolesterolemia) — partilham mecanismos de lesão microvascular.
• Sexo feminino — ligeiramente mais exposto, em parte ligado à esperança de vida superior.

Parar de fumar, uma alimentação equilibrada rica em antioxidantes e em ómega-3, e uma proteção solar adequada constituem as medidas de prevenção de primeira linha, a adotar qualquer que seja o estádio.

O diagnóstico : OCT e angiografia OCT-A

O diagnóstico de DMI assenta numa combinação de exame clínico e de imagiologia especializada. No consultório, a consulta inclui uma anamnese detalhada (antecedentes, estilo de vida, sintomas), uma medição da acuidade visual, um teste da grelha de Amsler, e depois um exame completo do fundo do olho após dilatação pupilar.

OCT macular — exame de referência

A tomografia de coerência óptica (OCT) é atualmente o exame de referência para o diagnóstico e o acompanhamento da DMI. Realiza em poucos segundos uma imagiologia em corte da mácula, à semelhança de um scanner óptico, sem injeção e sem contacto.

Os meus dois consultórios estão equipados com OCT complementares, o que permite um tratamento adaptado a cada doente :

• Consultório de Cachan — OCT Cirrus 6000 (Zeiss), plataforma de referência spectral-domain (SD-OCT) utilizada para o acompanhamento padrão, a medição das espessuras retinianas e a quantificação das drusas na DMI atrófica.
• Consultório de Paris 13 — Diabet’ — OCT TowardPi YAlkaid (YG-100K), plataforma swept-source (SS-OCT) de última geração a 1060 nm e 100 kHz, com módulo de angiografia OCT-A de campo ultra-largo integrado. Esta tecnologia é particularmente adequada à exploração fina da coroideia e à deteção dos neovasos, incluindo os neovasos de tipo 1 (sob o epitélio pigmentar) dificilmente visualizáveis em SD-OCT clássica.

A OCT permite distinguir as formas atróficas (análise das zonas de atrofia geográfica, medição da sua progressão) das formas exsudativas (deteção de líquido intra- ou sub-retiniano, identificação de um descolamento do epitélio pigmentar, pesquisa de neovasos ativos).

Angiografia OCT-A — visualização dos neovasos

A angiografia por OCT (OCT-A) é uma evolução recente e importante da OCT : permite cartografar os vasos retinianos e coroideus sem injeção de contraste (sem fluoresceína nem ICG), analisando o sinal ligado ao fluxo sanguíneo em cada nível de profundidade. O exame é rápido, não invasivo, sem efeitos secundários.

Disponho no consultório de Paris 13 da OCT-A integrada no TowardPi YAlkaid, com a possibilidade de obter num único exame um campo de 15×15 mm — nitidamente mais largo do que as OCT-A clássicas (habitualmente 6×6 ou 12×12 mm). Este campo alargado é particularmente útil para :

• Identificar e localizar com precisão um neovaso suspeito em OCT estrutural
• Explorar a coroideia, sede dos neovasos de tipo 1 (frequentes na DMI exsudativa)
• Acompanhar a evolução de um neovaso sob tratamento, medindo as alterações da superfície vascular anormal
• Cartografar as alterações microvasculares nas formas atróficas, por vezes precursoras de uma conversão para a forma exsudativa

Nos casos em que a OCT-A não é suficiente (diagnóstico diferencial complexo, neovasos retrofoveolares atípicos, suspeita de vasculopatia polipoidal), uma angiografia clássica à fluoresceína ou com verde de indocianina permanece indicada, em complemento e em centro especializado.

DMI atrófica (seca) — vigilância e prevenção

A DMI atrófica evolui lentamente, ao longo de vários anos, por desaparecimento progressivo das células do epitélio pigmentar retiniano e dos fotorrecetores sobrejacentes. Não existe atualmente tratamento curativo que permita restaurar as células perdidas. O tratamento assenta em três eixos complementares :

1. Acompanhamento próximo e autocontrolo

O risco principal é a conversão de uma forma atrófica para uma forma exsudativa — evento que muda radicalmente o tratamento e que pode ocorrer a qualquer momento. É por esta razão que a vigilância próxima é essencial : avaliações OCT a cada 6 a 12 meses consoante o estádio, autocontrolo semanal com a grelha de Amsler entre as consultas, e consulta rápida em caso de aparecimento de metamorfopsias ou de uma baixa visual súbita.

2. Suplementação nutricional AREDS2

O estudo americano Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2, Chew et al., JAMA, 2013) demonstrou que uma suplementação diária em antioxidantes e oligoelementos específicos reduz em cerca de 25 % o risco de progressão para uma DMI avançada nos doentes que apresentam uma forma intermédia. A formulação AREDS2 associa vitaminas C e E, zinco, cobre, luteína e zeaxantina. Os ómega-3 testados no estudo não demonstraram benefício adicional na progressão retiniana, mas mantêm um interesse cardiovascular documentado por outras vias.

Esta suplementação é recomendada nas DMI intermédias (drusas confluentes, alterações pigmentares) e nos casos em que um olho já está afetado por uma forma avançada. Não é útil nas formas precoces isoladas, nem para prevenir o aparecimento de uma DMI num indivíduo indemne.

3. Hábitos de vida adequados

• Parar de fumar — medida com maior impacto, benefício documentado mesmo depois dos 70 anos.
• Alimentação mediterrânica — legumes verdes (luteína/zeaxantina naturais), frutas coloridas, peixes gordos, azeite.
• Proteção solar — óculos que filtram os UV durante as exposições prolongadas, nomeadamente no mar ou na montanha.
• Controlo dos fatores cardiovasculares — hipertensão, diabetes, colesterol equilibrados em articulação com o médico assistente.

DMI exsudativa (húmida) — injeções intravítreas de anti-VEGF

A DMI exsudativa é caracterizada pelo desenvolvimento de neovasos anormais sob a mácula, que deixam passar líquido e sangue. Sem tratamento, a evolução pode conduzir em poucos meses a uma cicatriz fibrosa central definitiva, com perda importante da visão central. O tratamento moderno assenta nas injeções intravítreas de anti-VEGF — moléculas que bloqueiam o sinal que estimula a formação dos neovasos.

Esta terapêutica transformou o prognóstico da doença : atualmente, a maioria dos doentes tratados precocemente mantém ou melhora a sua acuidade visual, ao passo que perdiam quase sistematicamente a sua visão central há vinte anos. A precocidade do tratamento condiciona o resultado : cada semana de atraso conta.

Os anti-VEGF utilizados na prática

Os anti-VEGF que utilizo no consultório para a DMI exsudativa incluem o aflibercept (Eylea e Eylea HD alta dose), o faricimab (Vabysmo) e o ranibizumab (Lucentis). A escolha e a sequência terapêutica são adaptadas ao perfil de cada doente : resposta às injeções, prazo de recidiva da atividade, conforto de acompanhamento, tolerância.

• Aflibercept 8 mg (Eylea HD) — formulação de alta dose do aflibercept, aprovada na Europa em 2024. O seu perfil farmacocinético permite, numa parte significativa dos casos, espaçar as injeções até 12 a 16 semanas após as 3 injeções iniciais mensais. O estudo de fase 3 PULSAR (Lanzetta et al., Lancet, 2024) demonstrou a não-inferioridade do aflibercept 8 mg em relação ao aflibercept 2 mg clássico a cada 8 semanas, com um benefício em termos de espaçamento das visitas.
• Faricimab (Vabysmo) — anticorpo biespecífico que inibe simultaneamente o VEGF-A e a angiopoietina-2, duas vias complementares envolvidas na neoangiogénese e na permeabilidade vascular. Os estudos TENAYA e LUCERNE (Heier et al., Lancet, 2022) mostraram que o faricimab permite, numa parte dos doentes, intervalos de injeção alargados até 16 semanas com um resultado visual comparável ao do aflibercept 2 mg a cada 8 semanas.
• Ranibizumab (Lucentis) — anti-VEGF-A pioneiro do tratamento da DMI exsudativa, ainda utilizado em determinadas indicações consoante o perfil do doente e as recomendações atualizadas.

O bevacizumab (Avastin), utilizado fora de AIM em alguns centros hospitalares, não está incluído no meu protocolo em consultório privado.

Esquema terapêutico : fase de indução e depois treat-and-extend

O tratamento começa com uma fase de indução de 3 injeções mensais, destinada a secar rapidamente os neovasos ativos. Para além disso, a estratégia seguida é a do treat-and-extend (T&E) : ajusta-se o intervalo entre duas injeções consoante a atividade observada na OCT em cada controlo. Em caso de retina seca, espaça-se progressivamente ; em caso de recidiva, aproxima-se. O objetivo é manter uma retina sem líquido com o mínimo de injeções, para preservar a visão e limitar a carga terapêutica.

Na prática, um doente típico sob anti-VEGF recente pode receber 6 a 8 injeções no primeiro ano, com uma tendência para a redução progressiva do número de injeções necessárias ao longo do tempo, à medida que a atividade neovascular se estabiliza.

Realização das injeções em sala dedicada

Realizo as injeções intravítreas numa sala dedicada em Cachan e em Paris 13, de acordo com as recomendações da Sociedade Francesa de Oftalmologia e da HAS : condições de assepsia rigorosas, desinfeção cutâneo-conjuntival com povidona iodada, anestesia tópica, injeção através da pars plana em condições estéreis. O ato dura alguns minutos, a dor é muito moderada, o doente sai imediatamente após um breve controlo.

Os efeitos secundários raros mas a conhecer incluem a sensação de corpo estranho durante 24 a 48 horas, pequenas hemorragias subconjuntivais sem gravidade e, excecionalmente, um risco de endoftalmite (infeção intraocular) cuja taxa em condições modernas é da ordem de 1 em cada 3 000 a 5 000 injeções. É dada uma instrução rigorosa a cada doente : recorrer à urgência em caso de dor ocular invulgar, baixa visual súbita ou vermelhidão acentuada nos dias seguintes à injeção.

Terapia fotodinâmica (PDT) — orientação se necessário

Em certas formas particulares de DMI exsudativa — nomeadamente a vasculopatia polipoidal coroideia, subtipo que por vezes responde de forma incompleta aos anti-VEGF isolados — uma terapia fotodinâmica com verteporfina (PDT) pode ser associada ao tratamento. Não pratico a PDT e oriento nesses casos para um centro especializado, mantendo o acompanhamento em coordenação estreita.

Percurso do doente

• Consultório de Cachan (94) — consultas, OCT Cirrus 6000, injeções intravítreas em sala dedicada. Telefone : 01 45 47 08 11.
• Consultório de Paris 13 — Diabet’ — consultas, OCT swept-source TowardPi YAlkaid com OCT-A de campo ultra-largo, injeções intravítreas em sala dedicada. Telefone : 01 89 31 30 60.

As consultas podem ser marcadas diretamente no Doctolib. Um aparecimento recente de metamorfopsias ou um escotoma central deve ser objeto de uma consulta rápida, sem esperar pela consulta programada habitual.

Perguntas frequentes

Fontes

1. Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2) Research Group, Chew EY, Clemons TE, et al. Lutein + zeaxanthin and omega-3 fatty acids for age-related macular degeneration: the Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2) randomized clinical trial. JAMA. 2013;309(19):2005-2015. PMID : 23644932
2. Heier JS, Khanani AM, Quezada Ruiz C, et al. Efficacy, durability, and safety of intravitreal faricimab up to every 16 weeks for neovascular age-related macular degeneration (TENAYA and LUCERNE): two randomised, double-masked, phase 3, non-inferiority trials. Lancet. 2022;399(10326):729-740. PMID : 35085502
3. Lanzetta P, Korobelnik JF, Heier JS, et al. Intravitreal aflibercept 8 mg in neovascular age-related macular degeneration (PULSAR): 48-week results from a randomised, double-masked, non-inferiority, phase 3 trial. Lancet. 2024;403(10432):1141-1152. PMID : 38461841

Este artigo tem fins informativos. Uma opinião oftalmológica personalizada continua a ser indispensável para qualquer decisão terapêutica.