干眼症：诊断与治疗

什么是干眼症？

干眼症，按国际术语称为 dry eye disease，自 2017 年起由权威报告 TFOS DEWS II 定义为一种多因素的眼表疾病，其特征为泪膜稳态丧失并伴有眼部症状。三种机制相互作用：泪膜不稳定、泪液高渗透压及眼表炎症，此外还伴有神经感觉异常。

临床上可区分两大类型，且二者常常相互交织：

• 水液缺乏型干眼——泪液生成不足（泪腺活动减弱、自身免疫性疾病、药物源性）。
• 蒸发过强型干眼——泪膜的脂质层受损，泪液蒸发过快。最常见的原因是眼睑边缘的睑板腺功能障碍（MGD）。

在实际工作中遇到的大多数病例里，两种机制以不同程度共存。这一区分十分重要，因为它决定了治疗方向。

最常见的症状

症状因人而异，差异很大。门诊中最常见的主诉包括：

• 眼内有沙粒感、颗粒感或异物感
• 刺痛、灼热、发痒
• 眼睛发红，傍晚时眼睑沉重
• 视力波动，反复眨眼后好转
• 看屏幕时视疲劳，难以长时间阅读
• 畏光（对光线不适），反射性流泪（眼睛通过反射性过度分泌作出反应）
• 无法耐受佩戴隐形眼镜

症状的严重程度并不总是与疾病的客观严重程度相符。有些患者非常不适，但检查结果却不明显；另一些患者角膜受损严重，却很少有主诉。这种不一致正说明了为什么客观检查不可或缺。

病因与危险因素

干眼症是多种机制相互结合的结果。已确认的主要诱因包括：

• 年龄——50 岁以后泪液生成和泪膜质量逐渐下降。
• 女性及更年期——雌激素下降会影响眼表和睑板腺。
• 长时间使用屏幕——眨眼频率从每分钟 15-20 次降至不足 5 次，从而加快蒸发。
• 佩戴隐形眼镜——即便耐受良好，长期佩戴也会削弱眼表。
• 睑板腺功能障碍（MGD）及慢性睑缘炎——是蒸发过强型干眼的主要原因。
• 既往屈光手术（LASIK、PKR）——术后数周内多数患者会出现一过性干眼；因此术前检查十分重要。
• 自身免疫性疾病——首先是干燥综合征（Gougerot-Sjögren），还有类风湿性关节炎、红斑狼疮。
• 药物治疗——抗组胺药、抗抑郁药、β受体阻滞剂、利尿剂、激素类治疗。
• 环境——空调、暖气、污染、风吹。

诊室内的诊断

干眼症的诊断依赖于系统问诊与客观检查的结合。仅凭主诉是不够的：检查可量化病情、识别主导类型（水液缺乏型或蒸发过强型）并指导治疗。

裂隙灯检查

检查眼睑及睑缘，寻找睑缘炎或睑板腺功能障碍（腺体开口阻塞、分泌物变稠）。检查结膜和角膜，寻找充血、霰粒肿及炎症征象。

使用 Sirius 地形图仪测量泪膜破裂时间（NIBUT）

在 Cachan 诊室，我使用 Sirius 地形图仪（CSO）测量 NIBUT（Non-Invasive Breakup Time，非侵入性泪膜破裂时间）——即泪膜在两次眨眼之间自发破裂所需的时间。与传统的荧光素染色测试不同，这一测量是非侵入性的（无需滴入会扰乱泪膜的染料），且可重复。

NIBUT 低于 10 秒被视为异常；低于 5 秒则属重度干眼。这一测量在两种情况下尤为宝贵：

• 屈光手术术前检查——未被发现的既往干眼可能在 LASIK 或 PKR 后显著加重，并延迟视力恢复。在术前筛查并治疗会改变预后。
• 治疗随访——比较治疗前后的 NIBUT 可对改善情况作出客观衡量。

Schirmer 试验与角膜染色

Schirmer 试验通过放置于结膜囊内 5 分钟的试纸条以毫米为单位测量泪液生成量。结果低于 5 mm 表明存在明显的水液缺乏型干眼。

荧光素及丽丝胺绿染色可显示角膜和结膜的点状损伤（浅表点状角膜炎），按 Oxford 评分法评级。它们记录了损伤的客观严重程度。

诊室内的治疗

干眼症的治疗遵循循序渐进、分级推进的逻辑，依据客观严重程度和患者感受到的不适而定。目标是恢复稳定的眼表、减轻慢性炎症并改善日常舒适度。治疗在完整检查后因人而异地进行调整。

第 1 阶段 — 卫生措施与泪液替代品

第一步结合一些简单但有效的措施：

• 无防腐剂人工泪液——依据不适程度每天滴用数次，并根据干眼类型选择合适的配方（透明质酸钠、海藻糖、卡波姆）。
• 每日眼睑卫生——用专用湿巾或专用凝胶轻柔清洁睑缘，睑缘炎时用热敷以稀化睑板腺分泌物。
• 环境规则——定时让眼睛从屏幕休息（20-20-20 法则：每 20 分钟看向 6 米外 20 秒）、室内空气加湿、避风防护。
• 补充 omega-3——一些研究提示其对泪膜稳定性有益，尽管数据仍存在异质性。

第 2 阶段 — 眼睑护理与抗炎治疗

当人工泪液不足以缓解时，积极治疗围绕三个互补方向展开：进行每日眼睑护理以恢复睑板腺，针对后部睑缘炎进行短期局部阿奇霉素疗程，若炎症持续，则使用0.1% 环孢素滴眼液。

每日眼睑护理

对于与睑板腺功能障碍相关的蒸发过强型干眼——也是最常见的类型——局部护理不可或缺：每天一至两次进行 10 分钟的热敷以稀化睑板腺分泌物，热敷后由睑缘向中央轻柔进行眼睑按摩以排出阻塞的分泌物，早晚用专用湿巾或不含香精和酒精的凝胶清洁睑缘。规律性决定效果：忽视护理会很快失去益处，而每日护理可在数周内改善泪膜质量。

1.5% 阿奇霉素滴眼液疗程

对于后部睑缘炎或对单纯局部护理无效的睑板腺功能障碍，我会开具一个短期的1.5% 阿奇霉素滴眼液疗程，早晚各一滴，连续 3 天。这种药物兼具局部抗炎作用和针对睑缘菌群的抗菌作用。根据病情进展，该疗程可每月重复一次作为基础治疗。Foulks 等人的研究（Cornea，2010）证实，采用这一短期方案后临床症状改善，睑板腺脂质特性得以恢复。

0.1% 环孢素滴眼液

在持续性炎症型病例中，尤其是伴有角膜炎或干燥综合征（Gougerot-Sjögren）时，0.1% 环孢素滴眼液治疗（睡前一滴）可作用于眼表慢性炎症——根据 TFOS DEWS II 治疗与管理报告（Jones 等人，Ocul Surf，2017），这是持续性干眼中的核心机制。

需要了解的实用要点：

• 临床效果逐渐显现，通常在 4 至 6 周后可见——规律性至关重要。
• 滴用时可能出现刺痛，尤其在最初几周，会随时间减轻。
• 睡前滴用可减少白天的不适。

第 3 阶段 — 泪点栓塞（泪道封闭）

泪点栓（punctal plugs）是用胶原蛋白或硅胶制成的小型装置，我将其植入下泪点——有时是上泪点——以减缓泪液向泪道的排出。这样产生的泪液能更长时间地接触眼表，从而改善湿润度和舒适感。

这一技术适用于已确诊的水液缺乏型干眼（Schirmer 值低、对药物治疗反应不完全）。它在门诊进行，无需麻醉，几分钟即可完成。胶原蛋白栓可被吸收（用于 3 至 6 个月的临时测试）；硅胶栓为永久性，但可随时取出。

只有在前几个阶段失败或反应不足、且客观检查与水液缺乏型损伤相符的情况下，才会建议采用这一步骤。

诊室不开展的补充治疗

强脉冲光（IPL，Intense Pulsed Light）是一种用于治疗与睑板腺功能障碍相关的重度蒸发过强型干眼的新兴疗法，作用于局部炎症负荷和睑板腺的分泌。我目前不在诊室开展 IPL；当经完整检查后确认有此适应证时，可建议转诊至专科中心，并由两家机构协调随访。

患者就诊流程

干眼症的治疗在我的两个诊室进行，并配备专用设备：

• Cachan 诊室（94）——配备用于测量 NIBUT 的 Sirius 地形图仪，特别适合涉及屈光手术的患者（系统术前检查）。电话：01 45 47 08 11。
• Paris 13 诊室 — Diabet’——在普通眼科和视网膜门诊范围内进行干眼症的诊断与随访。电话：01 89 31 30 60。

可直接在 Doctolib 上预约。首次就诊包括系统问诊、裂隙灯检查、客观检测（Schirmer、染色），并在 Cachan 诊室进行 NIBUT 测量。检查结束后会提出治疗方案，并在 4 至 6 周后随访以评估疗效。

常见问题

参考文献

1. Craig JP, Nichols KK, Akpek EK, et al. TFOS DEWS II Definition and Classification Report. Ocul Surf. 2017;15(3):276-283. PMID : 28736335
2. Jones L, Downie LE, Korb D, et al. TFOS DEWS II Management and Therapy Report. Ocul Surf. 2017;15(3):575-628. PMID : 28736343
3. Foulks GN, Borchman D, Yappert M, et al. Topical azithromycin therapy for meibomian gland dysfunction: clinical response and lipid alterations. Cornea. 2010;29(7):781-788. PMID : 20489573

本文仅供参考。任何治疗决定仍须以个性化的眼科意见为准。