HbA1c y salud ocular: la relación entre la glucemia y la visión

La hemoglobina glicosilada —HbA1c— es el marcador de referencia del control glucémico de los últimos tres meses. Más allá de ser una cifra del seguimiento endocrinológico, es también un determinante mayor del pronóstico visual en las personas con diabetes. Esto es lo que ese resultado biológico dice de su retina y cómo se articula el seguimiento oftalmológico con ese indicador.

ENTENDER

Entender la HbA1c

La HbA1c (hemoglobina glicosilada, a veces denominada A1C) corresponde a la fracción de la hemoglobina sobre la que se ha fijado glucosa mediante una reacción no enzimática. Como la vida útil de un glóbulo rojo es de unos 120 días, esta determinación refleja la glucemia media de los 2 a 3 últimos meses —una fotografía más estable que una glucemia puntual en ayunas.

Los umbrales adoptados en Francia y reconocidos internacionalmente son los siguientes:

• HbA1c < 5,7 %: normal
• HbA1c entre 5,7 % y 6,4 %: prediabetes
• HbA1c ≥ 6,5 % (en dos controles): diabetes

El resultado se expresa en porcentaje y, a veces, de forma complementaria, en mmol/mol según la estandarización IFCC. Esta determinación se realiza con un simple análisis de sangre, sin necesidad de estar en ayunas.

A QUIÉN AFECTA

¿A quién afecta?

El seguimiento de la HbA1c concierne principalmente a las personas con diabetes confirmada, sea cual sea su tipo:

• Diabetes de tipo 1 (alrededor del 10 % de las diabetes) — carencia absoluta de insulina, de origen autoinmune, que requiere insulinoterapia desde el inicio.
• Diabetes de tipo 2 (alrededor del 90 %) — resistencia a la insulina y posterior déficit relativo de insulina, vinculada a varios factores (antecedentes familiares, sedentarismo, sobrepeso, edad).
• Diabetes gestacional — aparición durante el embarazo, con un riesgo aumentado de diabetes de tipo 2 posterior para la madre.

En Francia, alrededor de 4,2 millones de personas recibían tratamiento por diabetes en 2023 según Santé Publique France, es decir, cerca del 6 % de la población. Una parte significativa de los casos probablemente sigue sin diagnosticar. Sea cual sea su tipo de diabetes, se le recomienda un cribado oftalmológico regular —en coordinación con su equipo asistencial.

COMPLICACIONES

Complicaciones oculares de la diabetes

La diabetes expone a varias complicaciones oftalmológicas, cuya aparición y gravedad se ven influidas por el nivel medio de HbA1c a lo largo de los años. Las principales son la retinopatía diabética, el edema macular diabético y la catarata precoz.

Retinopatía diabética (RDNP / RDP)

La retinopatía diabética es una afectación de los capilares de la retina. Evoluciona en dos estadios principales:

• Retinopatía no proliferativa (RDNP) — microaneurismas, hemorragias puntiformes, exudados. A menudo asintomática, de ahí la importancia del cribado.
• Retinopatía proliferativa (RDP) — estadio más avanzado, con aparición de neovasos frágiles que pueden sangrar en el vítreo, e incluso desprender la retina. En tal caso es indispensable un tratamiento rápido (láser panretiniano, inyecciones intravítreas).

Tras 15 a 20 años de evolución de una diabetes, la retinopatía afecta a una parte importante de los pacientes, en proporciones variables según el control glucémico y los demás factores cardiovasculares.

Edema macular diabético (EMD)

Catarata diabética precoz

La diabetes mal controlada también favorece la aparición de una catarata más precoz que en la población general. Su tratamiento quirúrgico sigue siendo técnicamente comparable al de una catarata habitual, pero requiere una valoración retiniana previa rigurosa, sobre todo en presencia de una retinopatía asociada.

OBJETIVOS

Umbrales y objetivos terapéuticos

Dos estudios históricos, todavía citados hoy, sentaron las bases de la relación entre el control glucémico y las complicaciones oculares: el DCCT (diabetes de tipo 1) y el UKPDS (diabetes de tipo 2).

El DCCT (Diabetes Control and Complications Trial, NEJM, 1993) demostró, en personas con diabetes de tipo 1, que un control glucémico intensivo —con una HbA1c en torno al 7 %— reduce el riesgo de aparición de una retinopatía en torno al 76 % y ralentiza su progresión en torno al 54 %, en comparación con el tratamiento convencional.

El UKPDS 33, publicado en 1998 para la diabetes de tipo 2, estableció una relación continua: cada descenso del 1 % de la HbA1c se asocia a una reducción de aproximadamente el 37 % de las complicaciones microvasculares. No existe un umbral por debajo del cual el beneficio desaparezca de forma brusca: toda mejora, por modesta que sea, se traduce clínicamente.

En la práctica, las recomendaciones de la ADA (Standards of Care 2024) y de la HAS (2013, diabetes de tipo 2) fijan un objetivo general de HbA1c inferior al 7 % en el adulto. No obstante, este objetivo es individualizado, normalmente entre el 6,5 % y el 8 % según la edad, la antigüedad de la diabetes, el riesgo de hipoglucemia y las comorbilidades. Esta meta debe definirse con su médico de cabecera o su diabetólogo.

SEGUIMIENTO

Seguimiento oftalmológico: OCT y angio-OCT en la consulta de París 13

Independientemente de la cifra de HbA1c, se recomienda una exploración oftalmológica anual en toda persona diabética —con mayor frecuencia si ya hay documentada una retinopatía o un edema. El seguimiento en la consulta se articula en torno a tres momentos:

• Anamnesis y agudeza visual — duración de la diabetes, tratamientos en curso, últimos resultados de HbA1c, antecedentes familiares, síntomas visuales recientes (pérdida de agudeza, cuerpos flotantes, deformación de las líneas).
• Examen del fondo de ojo tras dilatación pupilar — búsqueda de hemorragias, microaneurismas, exudados, neovasos.
• Pruebas de imagen complementarias — tomografía de coherencia óptica (OCT) macular para detectar un edema, angio-OCT para visualizar la microcirculación retiniana sin inyección de producto de contraste.

Le atiendo para estas valoraciones retinianas en mi consulta del 12 Rue du Moulin des Prés, París 13, dentro del equipo Diabet’ Paris 13 en colaboración con los equipos de diabetología de la zona. La consulta está equipada con un OCT de barrido (swept-source) de última generación, bien adaptado al seguimiento de las patologías retinianas de la diabetes, en particular en el marco del cribado y seguimiento de la retinopatía diabética. Según los resultados, el ritmo de seguimiento se ajusta después (anual, semestral o incluso más frecuente).

FAQ

Preguntas frecuentes

Fuentes

• The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993;329(14):977-986. DOI : 10.1056/NEJM199309303291401 — PMID : 8366922.
• UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet. 1998;352(9131):837-853. DOI : 10.1016/S0140-6736(98)07019-6 — PMID : 9742976.
• American Diabetes Association Professional Practice Committee. Retinopathy, Neuropathy, and Foot Care: Standards of Care in Diabetes — 2024. Diabetes Care. 2024;47(Suppl. 1):S231-S243. PMID 38078577.
• Haute Autorité de Santé. Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2. Recommandations 2013.
• Santé Publique France. Prévalence du diabète traité pharmacologiquement en France. Bulletin épidémiologique hebdomadaire, 2023.

Este contenido es informativo y no sustituye a una consulta médica. Cada situación es individual y debe evaluarse con su médico de cabecera, su diabetólogo o su oftalmólogo.