HbA1c e saúde ocular: a ligação entre a glicemia e a visão

A hemoglobina glicada — HbA1c — é o marcador de referência do controlo glicémico nos últimos três meses. Para além de um simples número de acompanhamento endocrinológico, é também um determinante importante do prognóstico visual nas pessoas diabéticas. Eis o que este resultado biológico revela sobre a sua retina e como o acompanhamento oftalmológico se articula com este indicador.

COMPREENDER

Compreender a HbA1c

A HbA1c (hemoglobina glicada, por vezes designada A1C) corresponde à fração da hemoglobina à qual se fixou glucose através de uma reação não enzimática. Uma vez que a vida de um glóbulo vermelho é de cerca de 120 dias, esta análise reflete a glicemia média dos últimos 2 a 3 meses — uma fotografia mais estável do que uma glicemia pontual em jejum.

Os valores de referência adotados em França e reconhecidos internacionalmente são os seguintes:

• HbA1c < 5,7 %: normal
• HbA1c entre 5,7 % e 6,4 %: pré-diabetes
• HbA1c ≥ 6,5 % (em duas análises): diabetes

O resultado é apresentado em percentagem e, por vezes, em complemento, em mmol/mol segundo a normalização IFCC. Esta análise realiza-se através de uma simples colheita de sangue, sem necessidade de estar em jejum.

QUEM É ABRANGIDO

Quem é abrangido?

O acompanhamento da HbA1c diz respeito sobretudo às pessoas com diabetes confirmada, seja qual for o seu tipo:

• Diabetes tipo 1 (cerca de 10 % dos casos de diabetes) — carência absoluta de insulina, de origem autoimune, que exige insulinoterapia desde o início.
• Diabetes tipo 2 (cerca de 90 %) — insulinorresistência seguida de défice relativo de insulina, associado a vários fatores (antecedentes familiares, sedentarismo, excesso de peso, idade).
• Diabetes gestacional — surge durante a gravidez, com risco acrescido de diabetes tipo 2 posterior para a mãe.

Em França, cerca de 4,2 milhões de pessoas estavam a ser tratadas por diabetes em 2023, segundo a Santé Publique France, ou seja, perto de 6 % da população. Uma parte significativa dos casos permanece provavelmente por diagnosticar. Seja qual for o seu tipo de diabetes, é-lhe recomendado um rastreio oftalmológico regular — em articulação com a sua equipa de saúde.

COMPLICAÇÕES

Complicações oculares da diabetes

A diabetes expõe a várias complicações oftalmológicas, cuja ocorrência e gravidade são influenciadas pelo nível médio de HbA1c ao longo dos anos. As principais são a retinopatia diabética, o edema macular diabético e a catarata precoce.

Retinopatia diabética (NPDR / PDR)

A retinopatia diabética é uma lesão dos capilares da retina. Evolui em dois estádios principais:

• Retinopatia não proliferativa (NPDR) — microaneurismas, hemorragias puntiformes, exsudatos. Frequentemente assintomática, daí a importância do rastreio.
• Retinopatia proliferativa (PDR) — estádio mais avançado, com o aparecimento de neovasos frágeis que podem sangrar para o vítreo, ou mesmo descolar a retina. Torna-se então indispensável uma intervenção rápida (laser panretiniano, injeções intravítreas).

Após 15 a 20 anos de evolução de uma diabetes, a retinopatia afeta uma parte importante dos doentes, em proporções variáveis consoante o controlo glicémico e os restantes fatores cardiovasculares.

Edema macular diabético (EMD)

Catarata diabética precoce

A diabetes mal controlada favorece igualmente o aparecimento de uma catarata mais precoce do que na população em geral. O seu tratamento cirúrgico permanece tecnicamente comparável ao de uma catarata habitual, mas exige uma avaliação retiniana prévia rigorosa, nomeadamente na presença de uma retinopatia associada.

OBJETIVOS

Valores e objetivos terapêuticos

Dois estudos históricos, ainda hoje citados, lançaram as bases da ligação entre o controlo glicémico e as complicações oculares: o DCCT (diabetes tipo 1) e o UKPDS (diabetes tipo 2).

O DCCT (Diabetes Control and Complications Trial, NEJM, 1993) demonstrou, nas pessoas com diabetes tipo 1, que um controlo glicémico intensivo — visando uma HbA1c em torno dos 7 % — reduz o risco de aparecimento de uma retinopatia em cerca de 76 % e abranda a sua progressão em cerca de 54 %, em comparação com o tratamento convencional.

O UKPDS 33, publicado em 1998 para a diabetes tipo 2, estabeleceu uma relação contínua: cada descida de 1 % da HbA1c está associada a uma redução de cerca de 37 % das complicações microvasculares. Não existe um valor abaixo do qual o benefício desapareça subitamente: qualquer melhoria, mesmo modesta, tem tradução clínica.

Na prática, as recomendações da ADA (Standards of Care 2024) e da HAS (2013, diabetes tipo 2) adotam um objetivo geral de HbA1c inferior a 7 % no adulto. Este objetivo é, no entanto, individualizado, situando-se tipicamente entre 6,5 % e 8 % consoante a idade, a antiguidade da diabetes, o risco de hipoglicemia e as comorbilidades. Este alvo deve ser definido com o seu médico assistente ou o seu diabetologista.

ACOMPANHAMENTO

Acompanhamento oftalmológico: OCT e angio-OCT no consultório de Paris 13

Independentemente do valor da HbA1c, recomenda-se um exame oftalmológico anual a qualquer pessoa diabética — com maior frequência se já estiver documentada uma retinopatia ou um edema. O acompanhamento no consultório organiza-se em três momentos:

• Anamnese e acuidade visual — duração da diabetes, tratamentos em curso, últimos resultados de HbA1c, antecedentes familiares, sintomas visuais recentes (perda de acuidade, moscas volantes, distorção das linhas).
• Exame do fundo do olho após dilatação pupilar — pesquisa de hemorragias, microaneurismas, exsudatos e neovasos.
• Imagiologia complementar — tomografia de coerência ótica (OCT) macular para detetar um edema, angio-OCT para visualizar a microcirculação retiniana sem injeção de produto de contraste.

Recebo-o para estas avaliações retinianas no meu consultório na 12 Rue du Moulin des Prés, Paris 13, integrado na equipa Diabet’ Paris 13, em colaboração com as equipas de diabetologia da zona. O consultório está equipado com um OCT swept-source de última geração, bem adaptado ao acompanhamento das patologias retinianas da diabetes, nomeadamente no âmbito do rastreio e acompanhamento da retinopatia diabética. Consoante os resultados, o ritmo de acompanhamento é depois ajustado (anual, semestral, ou mesmo mais frequente).

FAQ

Perguntas frequentes

Fontes

• The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993;329(14):977-986. DOI : 10.1056/NEJM199309303291401 — PMID : 8366922.
• UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet. 1998;352(9131):837-853. DOI : 10.1016/S0140-6736(98)07019-6 — PMID : 9742976.
• American Diabetes Association Professional Practice Committee. Retinopathy, Neuropathy, and Foot Care: Standards of Care in Diabetes — 2024. Diabetes Care. 2024;47(Suppl. 1):S231-S243. PMID 38078577.
• Haute Autorité de Santé. Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2. Recomendações 2013.
• Santé Publique France. Prévalence du diabète traité pharmacologiquement en France. Bulletin épidémiologique hebdomadaire, 2023.

Este conteúdo é informativo e não substitui uma consulta médica. Cada situação é individual e deve ser avaliada com o seu médico assistente, o seu diabetologista ou o seu oftalmologista.