Retina — ato técnico dominado

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Injeção intravítrea (anti-VEGF): como atua

A injeção é realizada no consultório, sob anestesia local com colírio, com uma agulha muito fina que atravessa a pars plana. O medicamento difunde-se no vítreo até à mácula, onde faz regredir os vasos anormais e reabsorver o edema.

Injeções intravítreas: indicações e protocolo

Em cerca de quinze anos, as injeções intravítreas tornaram-se o tratamento de referência da maioria das patologias retinianas vasculares e neovasculares. Apresentação das indicações, das moléculas utilizadas no consultório, do protocolo em sala dedicada e dos pontos de referência de segurança.

O que é uma injeção intravítrea?

Uma injeção intravítrea (IVT) consiste em administrar um medicamento diretamente na cavidade vítrea, o espaço situado entre o cristalino e a retina. Realiza-se através da pars plana, a 3,5 a 4 milímetros do limbo corneano no doente fáquico, ou a 3 a 3,5 milímetros no doente pseudofáquico, em condições estéreis e sob anestesia tópica com colírio.

O interesse desta via de administração é duplo: administrar uma dose elevada e duradoura de medicamento em contacto direto com a retina, limitando ao mesmo tempo a exposição sistémica. Revolucionou a abordagem da DMI exsudativa, do edema macular diabético e das oclusões venosas retinianas desde a introdução do primeiro anti-VEGF oftálmico em 2006.

A injeção intravítrea, passo a passo

Um gesto rápido, realizado em sala dedicada sob anestesia local com colírio.

mácula 3,5 – 4 mm (pars plana)
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    Preparação e antissepsia

    O olho e a zona em redor são desinfetados, um pequeno afastador mantém as pálpebras abertas e uma gota anestésica assegura o conforto durante o gesto.

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    Localização do ponto de entrada

    O ponto de entrada é medido a 3,5–4 mm para trás do bordo da córnea (a « pars plana »): uma zona segura, à distância do cristalino e da retina.

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    Injeção no vítreo

    ⏱ alguns segundos

    Uma agulha muito fina atravessa a parede e deposita o medicamento no gel que preenche o olho (o vítreo).

  4. 4

    Difusão do medicamento

    O produto difunde-se no vítreo e atua em contacto com a retina — por exemplo para secar os vasos anormais (DMI húmida, edema retiniano).

Principais indicações

As IVT são propostas após um exame oftalmológico completo que associa exame do fundo do olho, tomografia de coerência ótica (OCT) e, conforme os casos, OCT-angiografia ou angiografia fluoresceínica. A indicação é validada com base em critérios clínicos e de imagem.

1. DMI exsudativa (forma húmida)

A forma exsudativa da degenerescência macular relacionada com a idade caracteriza-se pelo desenvolvimento de neovasos coroideus que deixam passar líquido e sangue sob a mácula. Sem tratamento, a evolução pode conduzir rapidamente a uma cicatriz fibrosa e a uma perda grave da visão central. Os anti-VEGF transformaram o prognóstico: a maioria dos doentes tratados precocemente mantém ou melhora a sua acuidade visual a médio e longo prazo. A precocidade do tratamento condiciona diretamente o resultado visual.

2. Edema macular diabético (EMD)

O edema macular é a principal causa de diminuição visual no doente diabético. Corresponde a uma acumulação de líquido na mácula, secundária a uma rutura da barreira hemato-retiniana. O tratamento de referência assenta nos anti-VEGF em primeira intenção, com um equilíbrio glicémico e tensional otimizado em paralelo.

Em caso de resposta insuficiente ou de contraindicação aos anti-VEGF, os corticoides intravítreos (Ozurdex, Iluvien) constituem uma alternativa eficaz, em particular nos doentes pseudofáquicos. Esta abordagem integra-se no percurso global da retinopatia diabética, acompanhada de perto no consultório de Paris 13.

3. Oclusão venosa retiniana (OVR)

As oclusões venosas retinianas — da veia central (OVCR) ou de um ramo venoso (ORVR) — provocam um edema macular e, por vezes, uma isquemia retiniana. A abordagem associa anti-VEGF em primeira intenção para reduzir rapidamente o edema, vigilância apertada da perfusão capilar em OCT-angiografia ou angiografia fluoresceínica, e rastreio sistemático de uma neovascularização do segmento anterior que impõe um tratamento laser adequado. Os corticoides intravítreos podem complementar o arsenal terapêutico em certas formas resistentes.

4. Edema macular pós-cirúrgico (síndrome de Irvine-Gass)

Trata-se de um edema macular cistoide inflamatório que surge nas semanas a meses seguintes a uma cirurgia do cristalino, na maioria das vezes uma catarata. O tratamento associa anti-inflamatórios tópicos (AINE e corticoides em colírio) em primeira linha. Em caso de persistência, um implante de dexametasona (Ozurdex) permite uma resolução rápida e duradoura do edema na grande maioria dos casos.

5. Neovasos coroideus do míope alto

O míope alto (comprimento axial superior a 26,5 mm ou miopia superior a -6 dioptrias) apresenta um risco acrescido de neovascularização coroideia macular, muitas vezes de pequena dimensão mas com forte potencial cicatricial. Os anti-VEGF em modo «a pedido» (PRN) orientados pela OCT e pela angiografia permitem estabilizar a lesão. A vigilância é depois prolongada, sendo o risco de recidiva tardia não negligenciável nestes doentes.

As moléculas utilizadas no consultório

Anti-VEGF

Os anti-VEGF bloqueiam o vascular endothelial growth factor, principal sinal de formação e de permeabilidade dos neovasos retinianos e coroideus. Três moléculas são utilizadas no consultório, consoante o perfil do doente, a patologia e a resposta terapêutica.

  • Aflibercept 8 mg (Eylea HD) — formulação de alta dose do aflibercept, aprovada na Europa em 2024. O seu perfil farmacocinético permite, numa parte significativa dos casos, espaçar as injeções até 12 a 16 semanas após a fase de indução. O estudo PULSAR (Lanzetta et al., Lancet, 2024) demonstrou a não inferioridade na DMI; o estudo PHOTON (Brown et al., Lancet, 2024) no edema macular diabético.
  • Faricimab (Vabysmo) — anticorpo biespecífico que inibe simultaneamente o VEGF-A e a angiopoietina-2. Os estudos TENAYA/LUCERNE (Heier et al., Lancet, 2022) na DMI e YOSEMITE/RHINE (Wykoff et al., Lancet, 2022) no EMD mostraram intervalos de injeção alargados até 16 semanas numa parte dos doentes, com um resultado visual comparável ao do aflibercept 2 mg de 8 em 8 semanas.
  • Ranibizumab (Lucentis) — anti-VEGF-A pioneiro da abordagem moderna das patologias retinianas neovasculares, ainda utilizado em certas indicações consoante o perfil do doente e as recomendações atualizadas.

O bevacizumab (Avastin), utilizado fora de AIM em alguns centros hospitalares, não está incluído no meu protocolo em consultório privado.

Corticoides intravítreos

Os corticoides intravítreos são utilizados sobretudo no edema macular (diabético, venoso ou pós-cirúrgico), em alternativa ou em complemento dos anti-VEGF. Estão disponíveis dois implantes no consultório:

  • Ozurdex (dexametasona 0,7 mg) — implante biodegradável de libertação prolongada, ativo durante 3 a 6 meses em média. O estudo MEAD (Boyer et al., Ophthalmology, 2014) demonstrou a sua eficácia no edema macular diabético ao longo de um seguimento de 3 anos, com cerca de 20 % dos doentes a ganhar 15 letras ETDRS. Indicado também na OVR, na síndrome de Irvine-Gass e em certas uveítes.
  • Iluvien (acetonido de fluocinolona 0,19 mg) — implante não biodegradável que liberta o princípio ativo durante cerca de 36 meses. O estudo FAME (Campochiaro et al., Ophthalmology, 2012) demonstrou um benefício visual duradouro no EMD crónico com resposta insuficiente aos outros tratamentos. Reservado a doentes pseudofáquicos e sem antecedente de elevação significativa da pressão intraocular sob corticoides.

Os corticoides expõem a dois efeitos secundários principais: a hipertonia ocular cortico-induzida (vigiada todos os meses) e, no doente fáquico, uma catarata acelerada. Este último ponto explica por que motivo o Iluvien é reservado a doentes já operados de catarata.

Esquema terapêutico: indução e depois treat-and-extend

O tratamento anti-VEGF inicia-se classicamente por uma fase de indução, que consiste em três injeções mensais próximas, destinada a secar rapidamente a lesão ativa. A partir daí, a estratégia seguida é a do treat-and-extend (T&E): ajusta-se o intervalo entre duas injeções consoante a atividade observada na OCT em cada controlo. Em caso de retina seca, espaça-se progressivamente; em caso de recidiva, aproxima-se.

O objetivo é manter uma retina sem líquido com o mínimo de injeções, para preservar a visão e limitar a carga terapêutica para o doente e os seus familiares. As moléculas recentes (Eylea HD, Vabysmo) permitem, numa parte dos doentes, atingir intervalos que vão até 12 a 16 semanas.

Realização em sala dedicada

Realizo as injeções intravítreas numa sala dedicada em Cachan e em Paris 13, segundo as recomendações da Société Française d’Ophtalmologie e da HAS. O decurso tipo:

  • Acolhimento em sala dedicada, instalação em decúbito dorsal.
  • Instilação de colírio anestésico (tetracaína ou oxibuprocaína).
  • Desinfeção cutâneo-conjuntival com povidona iodada (Betadine 5 %), respeitando o tempo de contacto.
  • Colocação do campo estéril e do blefaróstato.
  • Injeção com agulha 30 G, através da pars plana, a 3,5-4 mm do limbo corneano no fáquico, 3-3,5 mm no pseudofáquico.
  • Verificação da perceção luminosa imediatamente após a injeção.
  • Lavagem suave, sem penso oclusivo, regresso a casa poucos minutos depois.

O ato em si dura alguns segundos; o conjunto da sessão, incluindo preparação e desinfeção, demora 10 a 15 minutos. A dor é muito moderada graças à anestesia tópica; a maioria dos doentes descreve uma pressão breve, sem dor real.

Tolerância e segurança

As IVT são hoje um dos atos mais praticados em oftalmologia, com um perfil de segurança bem estabelecido. Os efeitos indesejáveis distribuem-se por três categorias:

  • Frequentes e benignos — sensação de corpo estranho durante 24 a 48 horas, pequenas hemorragias subconjuntivais sem gravidade, lacrimejo transitório. Não é recomendado conduzir nas horas seguintes se a visão estiver turva.
  • A vigiar — elevação transitória da pressão intraocular (sobretudo após corticoides), miodesópsias (moscas volantes) durante alguns dias, inflamação intraocular estéril rara.
  • Raros mas graves — endoftalmite (infeção intraocular), cuja taxa em condições modernas é da ordem de 1 em 3 000 a 5 000 injeções, descolamento de retina, hemorragia intravítrea significativa, catarata traumática (excecional).

Sinais de alerta a conhecer após uma injeção: dor ocular inabitual ou progressiva, vermelhidão marcada, diminuição visual brusca, fotofobia intensa. O seu aparecimento nos dias seguintes impõe uma consulta de urgência para excluir uma endoftalmite, cujo prognóstico depende diretamente da precocidade do diagnóstico.

A opinião do Dr Tourabaly

« As injeções intravítreas são um ato banal para o cirurgião, mas raramente para o doente — que aborda muitas vezes a primeira injeção com bastante apreensão. O meu papel é recolocar o ato no seu contexto: um procedimento codificado, rápido, bem tolerado, cuja regularidade é a verdadeira chave do resultado visual. Dispor de uma sala dedicada nos dois consultórios e de um protocolo rigoroso de assepsia permite administrar estes tratamentos nas melhores condições, sem que o doente tenha de se deslocar a uma clínica em cada injeção. »

Percurso do doente

  • Consultório de Cachan (94) — consultas, OCT Cirrus 6000, injeções intravítreas em sala dedicada. Telefone: 01 45 47 08 11.
  • Consultório de Paris 13 — Diabet’ — consultas, OCT swept-source TowardPi YAlkaid com OCT-angiografia de campo ultra-largo, injeções intravítreas em sala dedicada. Telefone: 01 89 31 30 60.

As consultas podem ser marcadas diretamente no Doctolib. Para os doentes já acompanhados, as injeções são planeadas com antecedência segundo o esquema treat-and-extend. Os primeiros controlos após o início são próximos (1 mês) e depois espaçados progressivamente consoante a evolução.

Perguntas frequentes

O número de injeções depende da patologia, da molécula utilizada e da resposta individual. A título de ordem de grandeza: 6 a 8 injeções no primeiro ano para uma DMI exsudativa, frequentemente menos depois; 5 a 7 injeções por ano em média para um edema macular diabético. As moléculas recentes (Eylea HD, Vabysmo) permitem, numa parte dos doentes, atingir 3 a 4 injeções por ano após o primeiro ano, o que reduz significativamente a carga terapêutica.

A dor é muito moderada graças à anestesia tópica. A maioria dos doentes descreve uma pressão breve, uma sensação curta, muitas vezes menos intensa do que a antecipada antes da primeira injeção. Uma sensação de corpo estranho nas 24 a 48 horas e um olho ligeiramente avermelhado são possíveis, mas sem gravidade. Já uma dor importante, uma diminuição visual ou uma vermelhidão marcada nos dias seguintes devem conduzir a uma consulta de urgência.

É preferível não conduzir imediatamente após uma injeção, pois a visão pode permanecer turva durante algumas horas devido ao resíduo de povidona iodada e à anestesia. Prever um acompanhante ou uma deslocação em transporte para a primeira injeção é uma boa regra. As injeções seguintes são frequentemente mais bem antecipadas em termos de organização pessoal.

Uma mudança (switch) pode ser proposta em caso de resposta parcial, de um intervalo de injeção que não pode ser alargado para além de algumas semanas, ou de efeitos indesejáveis. A passagem de um anti-VEGF para outro — ou para um corticoide intravítreo em certas indicações — permite por vezes desbloquear uma situação terapêutica. Esta decisão é tomada em consulta com base em critérios precisos de OCT e de evolução clínica.

A regularidade do tratamento é essencial: cada semana de atraso pode deixar reaparecer a atividade neovascular e comprometer o ganho visual adquirido. Em caso de impedimento, é imperativo contactar o consultório o mais rapidamente possível para reagendar nos prazos mais curtos. Um adiamento de alguns dias não tem consequências; um adiamento de várias semanas pode exigir um recomeço do esquema intensivo.

Para a maioria das indicações atuais (DMI exsudativa, EMD, OVR), as injeções intravítreas são o tratamento de referência validado pelos estudos internacionais e pelas recomendações. O laser mantém um lugar em certas situações (OVR isquémica, certos EMD focais, neovascularização da íris). A terapia fotodinâmica (PDT) continua indicada em formas específicas, como a vasculopatia polipoidal. A alternativa ao tratamento é a vigilância sem tratamento — opção que, na DMI exsudativa por exemplo, conduz a uma perda visual progressiva e que, por isso, raramente é adotada.

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Fontes

  1. Heier JS, Khanani AM, Quezada Ruiz C, et al. Efficacy, durability, and safety of intravitreal faricimab up to every 16 weeks for neovascular age-related macular degeneration (TENAYA and LUCERNE): two randomised, double-masked, phase 3, non-inferiority trials. Lancet. 2022;399(10326):729-740. PMID: 35085502
  2. Lanzetta P, Korobelnik JF, Heier JS, et al. Intravitreal aflibercept 8 mg in neovascular age-related macular degeneration (PULSAR): 48-week results from a randomised, double-masked, non-inferiority, phase 3 trial. Lancet. 2024;403(10432):1141-1152. PMID: 38461841
  3. Wykoff CC, Abreu F, Adamis AP, et al. Efficacy, durability, and safety of intravitreal faricimab with extended dosing up to every 16 weeks in patients with diabetic macular oedema (YOSEMITE and RHINE): two randomised, double-masked, phase 3 trials. Lancet. 2022;399(10326):741-755. PMID: 35085503
  4. Brown DM, Boyer DS, Do DV, et al. Intravitreal aflibercept 8 mg in diabetic macular oedema (PHOTON): 48-week results from a randomised, double-masked, non-inferiority, phase 2/3 trial. Lancet. 2024;403(10432):1153-1163. PMID: 38461843
  5. Korobelnik JF, Holz FG, Roider J, et al. Intravitreal Aflibercept Injection for Macular Edema Resulting from Central Retinal Vein Occlusion: One-Year Results of the Phase 3 GALILEO Study. Ophthalmology. 2014;121(1):202-208. PMID: 24084497
  6. Boyer DS, Yoon YH, Belfort R Jr, et al. Three-year, randomized, sham-controlled trial of dexamethasone intravitreal implant in patients with diabetic macular edema (MEAD Study). Ophthalmology. 2014;121(10):1904-1914. PMID: 24907062
  7. Campochiaro PA, Brown DM, Pearson A, et al. Sustained delivery fluocinolone acetonide vitreous inserts provide benefit for at least 3 years in patients with diabetic macular edema (FAME Study). Ophthalmology. 2012;119(10):2125-2132. PMID: 22727177

Este artigo tem fins informativos. Uma opinião oftalmológica personalizada continua indispensável para qualquer decisão terapêutica.